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臂丛神经纤维瘤恶变个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李某，女，48岁，农民，因“右上肢疼痛伴麻木6个月，加重伴肿块增大1个月”于202X年X月X日入院。患者既往有“神经纤维瘤病1型”病史10年，躯干及四肢散在大小不等皮下结节，无明显不适，未规律随访。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。入院时生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高158cm，体重52kg，近3个月体重下降5kg。

（二）病史采集

患者6个月前无明显诱因出现右上肢间断性刺痛，伴前臂麻木感，活动后加重，休息后可缓解，VAS疼痛评分3-4分，未重视。1个月前上述症状加重，疼痛转为持续性胀痛，VAS评分升至7-8分，夜间明显，影响睡眠，同时发现右锁骨上窝出现肿块，直径约3cm，质地较硬，活动度差，按压时疼痛加剧，右上肢麻木范围扩大至整个上臂及手部，手指抓握力减弱，日常生活如穿衣、进食需家属协助。遂至当地医院就诊，行右上肢超声提示“右锁骨上窝软组织肿块，性质待查”，为进一步诊治转入我院。

（三）身体评估

局部评估：右锁骨上窝可触及一大小约5.0cm×4.0cm肿块，质地硬，边界不清，活动度差，与周围组织粘连，按压时疼痛明显（VAS8分），右腋窝区可触及2枚肿大淋巴结，直径约1.5cm，质地中，活动度尚可，无压痛。右上肢皮肤感觉减退，其中上臂外侧、前臂桡侧及拇指、食指感觉减退明显（感觉评分3分，正常5分）；右肩关节主动前屈60°（正常180°）、外展45°（正常180°），被动活动度基本正常，肘关节主动屈曲90°（正常135°）、伸展170°（正常180°），手指屈伸受限，抓握力Ⅲ级（正常Ⅴ级），右上肢末梢血运良好，桡动脉搏动正常，指端温暖。

全身评估：躯干及四肢散在数十枚皮下结节，直径0.5-2.0cm，质地软，活动度可，无压痛，符合神经纤维瘤病1型表现。其余系统检查未见明显异常。

（四）辅助检查

影像学检查：①右上肢MRI平扫+增强：右锁骨上窝及腋窝区见不规则软组织肿块，大小约5.2cm×3.8cm×6.1cm，T1WI呈等低信号，T2WI呈高低混杂信号，增强扫描呈不均匀强化，肿块侵犯臂丛神经上干及中干，神经束增粗、信号异常，邻近锁骨下血管受压移位，未见明显骨侵犯；右腋窝区见多发小淋巴结，最大径约1.6cm，增强扫描轻度强化。②胸部CT：双肺未见明显转移灶，纵隔淋巴结无肿大，心、肝、脾等实质脏器未见异常。③全身骨扫描：未见骨转移征象。

实验室检查：①血常规：白细胞6.8×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞比例62%（正常50-70%），血红蛋白105g/L（正常110-150g/L），血小板235×10?/L（正常100-300×10?/L）；②生化指标：白蛋白32g/L（正常35-50g/L），总蛋白65g/L（正常60-80g/L），谷丙转氨酶28U/L（正常0-40U/L），肌酐65μmol/L（正常44-133μmol/L）；③肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.1ng/mL（正常0-5ng/mL），糖类抗原125（CA125）18U/mL（正常0-35U/mL），神经元特异性烯醇化酶（NSE）12.5ng/mL（正常0-16.3ng/mL）。

病理检查：在超声引导下行右锁骨上窝肿块穿刺活检，病理结果提示“神经纤维瘤恶变（恶性外周神经鞘瘤）”，免疫组化：S-100（+），SOX-10（+），Ki-67指数约30%（提示增殖活性较高），CD34（-），EMA（-）。

神经功能评估：肌电图检查提示右臂丛神经上干、中干运动及感觉神经传导速度减慢，波幅降低，右三角肌、肱二头肌、桡侧腕屈肌见纤颤电位，提示神经源性损害。

二、护理问题与诊断

（一）生理领域护理问题

慢性疼痛：与肿瘤侵犯臂丛神经及周围组织、肿块压迫有关。依据：患者主诉右上肢持续性胀痛，VAS评分7-8分，夜间加重，影响睡眠，按压肿块时疼痛加剧。

肢体活动障碍：与肿瘤压迫臂丛神经导致神经功能受损、疼痛限制活动有关。依据：右肩关节、肘关节主动活动度明显降低，手指抓握力Ⅲ级，感觉减退，日常生活需家属协助。

营养失调：低于机体需要量，与肿瘤消耗增加、疼痛影响食欲、进食减少有关。依据：近3个月体重下降5kg，白蛋白32g/L（低于正常），血红蛋白105g/L（轻度降低），患者主诉食欲差，每日进食量约为正常时的2/3。

有皮肤完整性受损的风险：与肢体活动受限导致局部皮肤长期受压、感觉