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2025年csco非小细胞肺癌指南

非小细胞肺癌（NSCLC）作为肺癌的主要病理类型，占比约85%，其诊疗已进入精准化、个体化的全周期管理时代。2025年中国临床肿瘤学会（CSCO）NSCLC指南在整合国际多中心研究、中国人群真实世界数据及新兴技术进展的基础上，围绕分子分型、治疗策略优化及全程管理三个核心维度进行了系统性更新，重点聚焦驱动基因阳性患者的深度靶向治疗、免疫治疗的精准分层应用、局部晚期患者的综合治疗强化及晚期患者的全程动态监测。

一、分子分型与诊断策略的深化

精准诊断是个体化治疗的基石。2025版指南进一步强调“全面、动态、多维度”的分子检测原则。对于初诊NSCLC患者，推荐检测范围从传统的EGFR、ALK、ROS1扩展至包含KRASG12C、METexon14跳跃突变、NTRK融合、HER2突变（包括exon20插入）、RET融合及BRAFV600E等12个核心驱动基因，同时新增对NF1失活突变、SMARCA4缺失等新兴分子标志物的探索性检测建议。检测技术层面，基于组织的二代测序（NGS）仍为金标准，对于组织样本不足或难以获取的患者，液体活检（ctDNA）可作为补充，但需注意其对低频突变（变异等位基因频率1%）的检出局限性。

针对驱动基因共存或复合突变（如EGFR+TP53、ALK+MET扩增），指南明确需区分“主驱动基因”与“伴随突变”，治疗决策以主驱动基因为核心，伴随突变可作为疗效预测或耐药机制分析的参考。例如，EGFR敏感突变合并MET扩增的患者，一线治疗首选三代EGFR-TKI（如奥希替尼），若治疗后快速进展，需考虑联合MET抑制剂（如赛沃替尼）的挽救方案。

二、驱动基因阳性患者的靶向治疗优化

（一）EGFR突变阳性NSCLC

EGFR突变（占中国NSCLC患者的40%-50%）的治疗策略进一步细化。一线治疗中，奥希替尼作为Ⅰ级推荐地位稳固，基于FLAURA2研究（中位PFS25.5个月vs16.7个月），其联合化疗（培美曲塞+铂类）在基线合并脑转移或高肿瘤负荷患者中显示出显著生存获益，因此新增“奥希替尼联合化疗”为可选方案（Ⅱ级推荐）。对于EGFRexon20插入突变（占EGFR突变的4%-12%），中国原研药物莫博赛替尼（Mobocertinib）及舒沃替尼（Sunvozertinib）均通过Ⅲ期研究验证了疗效（ORR分别为28%和59.8%），指南推荐其作为标准二线治疗（Ⅰ级），一线治疗中若患者无法耐受化疗，可考虑单药（Ⅱ级推荐）。

耐药后管理是关键。针对奥希替尼耐药机制，指南根据不同耐药类型（如C797S突变、MET扩增、小细胞转化等）制定分层策略：①获得性C797S突变（顺式/反式）：反式突变推荐奥希替尼联合一代EGFR-TKI（如吉非替尼），顺式突变目前无标准方案，推荐参加针对EGFR双突变的新药临床试验（如BLU-945）；②MET扩增（约占20%）：推荐奥希替尼联合MET抑制剂（如卡马替尼、赛沃替尼）；③小细胞转化（约3%-10%）：按小细胞肺癌方案化疗（依托泊苷+铂类），可联合PD-L1抑制剂（如阿替利珠单抗）。

（二）ALK/ROS1/RET融合阳性NSCLC

ALK融合（“钻石突变”）的治疗已进入“三代同堂”时代。一线治疗中，洛拉替尼凭借CROWN研究（中位PFS未达到vs9.3个月）的显著优势，从Ⅱ级推荐升级为Ⅰ级推荐，尤其适用于基线脑转移患者（颅内ORR82%）。二线治疗中，对于一代/二代TKI（如克唑替尼、阿来替尼）耐药患者，根据耐药突变类型选择后续药物：若为ALKG1202R突变，推荐洛拉替尼；若为其他旁路激活（如KRAS突变），则考虑化疗联合免疫治疗。

ROS1融合患者的治疗选择进一步扩展。恩曲替尼（Entrectinib）因对脑转移的高活性（颅内ORR73.3%）被新增为一线推荐（Ⅱ级），克唑替尼仍为Ⅰ级推荐。针对克唑替尼耐药后的NTRK融合转化（约5%），推荐拉罗替尼（Larotrectinib）或恩曲替尼。

RET融合的治疗中，普拉替尼（Pralsetinib）和塞普替尼（Selpercatinib）均通过中国桥接试验验证了疗效（ORR分别为66.7%和68%），指南明确其作为一线及二线治疗的Ⅰ级推荐，尤其强调需排除RET假阳性（如KIF5B-RET与CCDC6-RET的鉴别）。

（三）KRASG12C突变与其他罕见突变

KRASG12C突变（占NSCLC的13%-15%）的治疗突破是2025版指南的重要更新。基于CodeBreaK200研究（中位OS11.3个月vs6.3个月），阿达格拉西布（Adagrasib）从Ⅱ级推荐升级为Ⅰ级推荐，与索托拉西布（Sotorasi