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2025年icu脑出血护理个案护理范文

患者张某，男性，58岁，因“突发意识障碍2小时”于2025年3月12日14:30由急诊收入ICU。既往有高血压病史10年，未规律监测血压及服药；否认糖尿病、冠心病史；吸烟史30年（20支/日），偶饮白酒。家属代诉患者当日午餐时无明显诱因出现头痛（自述“炸裂样”），随后呕吐胃内容物2次，继而呼之不应，伴右侧肢体抽搐约1分钟，无口吐白沫及大小便失禁。急诊头颅CT示左侧基底节区脑出血（出血量约45ml），破入脑室系统；血压220/130mmHg（右侧肱动脉），GCS评分6分（E1V1M4），双侧瞳孔不等大（左3.5mm，右2.0mm），右侧对光反射迟钝，左侧肢体刺痛定位，右侧肢体无自主活动。入院诊断：1.左侧基底节区脑出血（破入脑室）；2.高血压3级（极高危）；3.症状性癫痫。

一、护理评估

1.生理评估

-生命体征：T37.8℃（耳温），P105次/分，R24次/分（浅快，节律不整），SpO?92%（未吸氧），BP215/128mmHg（右上肢）。

-神经系统：昏迷状态（GCS6分），双侧瞳孔左3.5mm、右2.0mm，右侧对光反射迟钝，左侧角膜反射减弱；左侧肢体刺痛时可见回缩（肌力3级），右侧肢体无反应（肌力0级）；双侧巴氏征阳性；颈抵抗（+）。

-循环系统：心音有力，律齐，未闻及杂音；四肢皮肤温暖，毛细血管再充盈时间2秒（左手）、3秒（右手）。

-呼吸系统：双肺呼吸音粗，右下肺可闻及细湿啰音；胸廓起伏不对称（右侧略弱）；咳嗽反射减弱（吸痰时无明显呛咳）。

-其他：留置导尿（入院前急诊置入），尿色清，尿量约100ml/小时；肠鸣音2次/分（脐周）；皮肤完整，Braden评分12分（感觉3分、潮湿2分、活动2分、移动2分、营养2分、摩擦力1分）。

2.心理社会评估

患者意识障碍，无法直接沟通；配偶（56岁，家庭主妇）及儿子（30岁，公司职员）陪同，情绪焦虑，反复询问“能不能醒过来”“会不会留后遗症”，对疾病知识了解仅停留在“高血压会脑出血”层面，缺乏后续治疗及护理配合认知。

二、护理诊断及依据

1.意识障碍与脑出血致脑组织损伤、颅内压增高有关：GCS评分6分，对疼痛刺激反应弱，存在定向力、理解力丧失。

2.潜在并发症：颅内压增高（脑疝）与血肿占位效应、脑水肿进展有关：头痛（病史）、呕吐、双侧瞳孔不等大、颈抵抗（+）。

3.低效性呼吸型态与意识障碍致咳嗽反射减弱、舌后坠及误吸风险有关：呼吸浅快（24次/分），SpO?92%（未吸氧），右下肺湿啰音。

4.营养失调（低于机体需要量）与意识障碍无法经口进食、应激状态下高代谢有关：BMI22.3kg/m2（入院体重70kg，身高1.76m），白蛋白35g/L（急诊生化），前白蛋白180mg/L（正常参考值200-400mg/L）。

5.有皮肤完整性受损的危险与意识障碍致自主活动受限、大小便失禁（潜在）有关：Braden评分12分（中度风险），右侧肢体肌力0级，长期卧床。

6.家庭应对无效与家属缺乏疾病知识、突发应激事件冲击有关：家属反复询问病情，情绪激动，对护理配合（如翻身、鼻饲）操作不熟悉。

三、护理措施及实施

（一）意识障碍与颅内压管理

1.动态监测与评估：每1小时观察意识状态（GCS评分）、瞳孔（大小、对光反射）及肢体活动；每2小时监测血压（目标值140-160/90-100mmHg）、心率、呼吸、SpO?；每日复查头颅CT（前3日）及颅内压监测（置入脑室外引流管后，目标ICP≤20mmHg）。

-3月12日16:00：GCS评分5分（E1V1M3），左侧瞳孔4.0mm，右侧2.5mm，对光反射消失；BP208/125mmHg，予乌拉地尔微泵输注（起始剂量2μg/kg/min），30分钟后BP降至158/98mmHg，调整泵速至1μg/kg/min维持。

-3月13日02:00：患者出现频繁吞咽动作，GCS评分6分（E1V2M3），左侧瞳孔3.5mm，右侧3.0mm，对光反射迟钝；ICP22mmHg（目标≤20mmHg），遵医嘱予20%甘露醇125ml快速静滴（30分钟内），30分钟后ICP降至18mmHg。

2.体位与环境干预：取头高脚低位（床头抬高15-30°），颈部中立位，避免扭曲；保持病室安静（噪音≤40分贝），减少声光刺激（窗帘遮挡，灯光调暗）；各项操作集中进行（如吸痰、翻身间隔≥30分钟），避免诱发躁动。

3.控制脑水肿与预防再出血：严格记录24小时出入量（目标入量≤出量200-300ml）；监测血电解质（每12小时1次）及肾功能（每日1次）；观察甘露醇输注