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巴尔通体病心内膜炎个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，48岁，农民，因“发热1周伴乏力、活动后呼吸困难3天”于202X年X月X日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。自述入院前1个月有长期犬类接触史（家中饲养2只宠物犬，日常负责喂食、清理粪便），未接种过巴尔通体相关疫苗。

（二）现病史

患者1周前无明显诱因出现发热，初始体温38.1℃，伴全身乏力、夜间盗汗，自行口服“布洛芬缓释胶囊”后体温可暂时下降，但4-6小时后再次升高，最高达39.2℃。3天前开始出现活动后呼吸困难，步行约50米即需停下休息，伴双下肢对称性水肿（从脚踝蔓延至小腿），夜间平卧时需垫高枕头才能入睡，偶有咳嗽，无咳痰、咯血。家属发现患者精神状态逐渐变差，遂送至我院急诊，急诊查血常规示白细胞计数12.5×10?/L、中性粒细胞百分比82%，心脏超声提示“二尖瓣赘生物可能”，以“感染性心内膜炎？”收入心血管内科。

（三）身体评估

入院时体温38.8℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压110/70mmHg，体重65kg，身高172cm。意识清楚，精神萎靡，面色苍白，口唇无发绀。双肺底可闻及散在湿性啰音，未闻及干性啰音；心前区无隆起，心界向左下扩大，心率102次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，向腋下传导；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性；双下肢可凹性水肿（+），足背动脉搏动正常。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规：白细胞12.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞82%（参考值50-70%），淋巴细胞15%（参考值20-40%），血红蛋白105g/L（参考值120-160g/L），血小板230×10?/L（参考值100-300×10?/L）；C反应蛋白（CRP）85mg/L（参考值0-10mg/L），降钙素原（PCT）2.3ng/ml（参考值0-0.5ng/ml）；血生化：谷丙转氨酶45U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶52U/L（参考值0-40U/L），血肌酐68μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠135mmol/L（参考值135-145mmol/L）；脑钠肽（BNP）850pg/ml（参考值0-100pg/ml）；血培养：需氧瓶、厌氧瓶培养48小时后，需氧瓶检出巴尔通体，厌氧瓶无细菌生长；间接免疫荧光法（IFA）检测巴尔通体抗体：IgM抗体滴度1:640（参考值＜1:160），IgG抗体滴度1:1280（参考值＜1:320）。

影像学检查：心脏超声（入院第2天）：二尖瓣前叶瓣尖可见一大小约1.2cm×0.8cm的不规则赘生物，瓣叶增厚、回声增强，二尖瓣中度反流，左心室舒张末期内径56mm（参考值男性＜55mm），左心室射血分数（LVEF）48%（参考值50-70%）；胸部CT：双肺下叶轻度淤血，未见明显炎症灶及栓塞征象；腹部超声：肝脾未见肿大，胆囊、胰腺未见异常，腹腔无积液。

其他检查：心电图：窦性心动过速，心率105次/分，未见ST-T段异常改变；下肢血管超声：双下肢深静脉未见血栓形成。

（五）诊断与治疗方案

诊断：结合患者病史（犬类接触史）、症状（发热、心功能不全表现）、体征（心脏杂音）及辅助检查（血培养巴尔通体阳性、心脏超声示二尖瓣赘生物、巴尔通体抗体滴度升高），明确诊断为“巴尔通体病心内膜炎（二尖瓣受累）、心功能不全（NYHA分级Ⅲ级）”。

治疗方案：①抗感染治疗：遵医嘱给予多西环素0.1g口服，每12小时1次（疗程6周），联合庆大霉素80mg静脉滴注，每8小时1次（疗程2周）；②改善心功能：呋塞米20mg静脉推注，每日1次；硝酸异山梨酯10mg口服，每6小时1次；③支持治疗：补充维生素C、复合维生素B，维持水电解质平衡，给予高热量、高蛋白饮食。

二、护理问题与诊断

（一）体温过高与巴尔通体感染引发的全身炎症反应有关

依据：患者入院时体温38.8℃，最高达39.2℃，伴盗汗；血常规示白细胞及中性粒细胞升高，CRP85mg/L、PCT2.3ng/ml，均提示炎症反应活跃；血培养检出巴尔通体，明确感染源。

（二）心输出量减少与二尖瓣赘生物导致瓣膜反流、左心室功能下降有关

依据：患者活动后呼吸困难（NYHAⅢ级），