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恶性纤维组织细胞瘤个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，56岁，退休工人，于202X年X月X日因“右大腿肿物伴疼痛3个月，进行性加重1周”入院。患者既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史；有吸烟史30年，每日约10支，未戒烟；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50g白酒。患者已婚，育有1子，子女及配偶体健，家庭经济状况中等，医疗费用主要依靠职工医保，家属对患者治疗配合度高。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无意间发现右大腿内侧有一“鸡蛋大小”肿物，约3cm×2cm，无明显疼痛、红肿，未引起重视，未就医。此后肿物逐渐增大，1个月前增至约5cm×4cm，行走时偶感右大腿酸胀，仍未规范诊治。1周前肿物进一步增大至“拳头大小”，伴明显疼痛，呈持续性胀痛，夜间加重，影响睡眠，行走时疼痛加剧，需借助拐杖辅助行走，遂至我院就诊。门诊行右大腿超声检查提示“右大腿内侧软组织实性占位，性质待查”，为进一步诊治收入我科。

入院时患者主诉右大腿疼痛剧烈，视觉模拟疼痛评分（VAS）6分，夜间因疼痛仅能间断睡眠3-4小时，食欲较前下降约1/3，近1个月体重下降3kg。无发热、乏力、咳嗽、咳痰，无下肢麻木、肿胀及感觉异常，二便正常。

（三）体格检查

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下），体重60kg，身高172cm，体重指数（BMI）20.3kg/m2。

全身检查：神志清楚，精神萎靡，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无异常，颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

专科检查：右大腿内侧可触及一约8cm×6cm×5cm肿物，质地坚硬，边界不清，活动度差，压痛明显（按压时患者VAS评分升至7分），局部皮肤温度较对侧略高（约37.5℃），无红肿、破溃及静脉曲张。右髋关节、膝关节活动轻度受限，右髋关节屈曲最大角度110°（对侧135°），膝关节屈曲最大角度90°（对侧130°），右下肢肌力4级（左下肢肌力5级），肌张力正常，足背动脉搏动清晰，双下肢感觉对称，无麻木、刺痛。

（四）辅助检查

实验室检查：

血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例28%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L，红细胞沉降率（ESR）25mm/h（正常参考值0-20mm/h）。

血生化：白蛋白38g/L（正常参考值35-50g/L），前白蛋白180mg/L（正常参考值200-400mg/L），谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，葡萄糖5.6mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。

肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.5ng/mL（正常参考值0-5ng/mL），甲胎蛋白（AFP）3.0ng/mL（正常参考值0-25ng/mL），糖类抗原19-9（CA19-9）18U/mL（正常参考值0-37U/mL），均在正常范围。

凝血功能：凝血酶原时间（PT）11.5秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒，凝血酶时间（TT）15秒，纤维蛋白原（FIB）3.2g/L，均正常。

影像学检查：

右大腿MRI（202X年X月X日）：右大腿内侧肌间隙内见不规则软组织肿块，大小约8.2cm×6.1cm×5.5cm，边界不清，T1WI呈等低信号，T2WI呈混杂高信号，增强扫描呈不均匀强化，邻近股内侧肌、内收肌群受侵犯，肌间隙模糊，未见明确骨皮质破坏及骨髓侵犯，右侧腹股沟区未见肿大淋巴结，未见远处转移征象。

胸部CT（202X年X月X日）：双肺纹理清晰，未见明确结节、肿块影，纵隔淋巴结无肿大，心、影大小形态正常，双侧胸腔无积液。

腹部超声（202X年X月X日）：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常，腹腔内未见肿大淋巴结。

病理检查：

右大腿肿物穿刺活检（202X年X月X日）：镜下见异型梭形细胞增生，排列紊乱，伴多核巨细胞，部分区域可见黏液样变性及坏死；免疫组化结果：Vimentin（+），CD68（+），S-100（-），细胞角蛋白（CK）（-），结蛋白（Desmin）（-），Ki-67指数约30%。病理诊断：恶性纤维组织细胞