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围手术期处理

大纲要求

一、术前准备

1.手术时限分类

2.一般准备

3.特殊准备

二、术后处理

1.术后常规处理与监测

2.术后不适及处理

三、术后主要并发症

1.临床表现（表现为什么样，得认识）

2.预防及处理（一旦出现怎么处理）

一、术前准备

1.围术期：术前+术中+术后（确定手术开始到与本次手术相关治疗结束）

2.外科手术种类：

（1）急症手术：外伤性肠破裂、胸腹腔内大血管破裂。（2）限期手术：各种恶性肿瘤根除术。（3）择期手术：良性肿瘤切除术、腹股沟疝修补术。

3.一般准备（心理生理准备）

（1）锻炼床上大小便，正确咳嗽咳痰方法，术前两周戒烟（损伤气道黏膜，增加气道分泌物）

（2）配血补液、营养支持

（3）胃肠道准备：术前12h禁食，4h禁水

（4）预防应用抗生素指征

①涉及或接近感染区域的手术；②肠道手术；③操作时间长、创伤大的手术；④开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤，清创时间较晚，或所需时间较长以及难以彻底清创者；⑤癌肿手术；⑥涉及大血管的手术；⑦需要植入人工制品的手术；⑧脏器移植术。

4.特殊准备（合并症的处理）

（1）营养不良

（2）脑血管病：近期有脑卒中史者，择期手术应至少推迟2周，最好6周。

（3）高血压：160/100mmHg，手术当天早晨降压药。

（4）心脏病：心肌梗死者6个月内不施行择期手术。

心衰最好在心衰控制3-4周后手术

手术耐受力最差的是急性心肌炎患者

（5）糖尿病：通过饮食控制者，无特殊

通过口服药控制者，服用至术前一天晚上（长效药物除外，术前2-3天）

通过胰岛素控制者，术晨停用

控制血糖于5.6-11.2mmol/L

（6）凝血障碍：服用抗凝抗血小板药物-停药或调整药物、输血浆

PLT50×109时应输血小板

（7）下肢深静脉血栓形成的预防：抗凝、间断气袋加压

（8）肺功能障碍第1秒钟最大呼气量（FEV1）＜2L时，可能发生呼吸困难，FEV1＜50%，提示肺重度功能不全，应予适当治疗。

（9）肾疾病前准备应最大限度地改善肾功能，如需透析，应在计划手术24小时内进行。

二、术后处理

1.卧位、活动

全麻未醒-平卧，头转向一侧

蛛网膜下腔阻滞-平卧或头低卧位12小时

颈胸部手术-高半坐卧位

腹部手术-低半坐卧位

早期床上活动，争取短期内起床活动

2.饮食

腹部手术-术后能否进食的主要依据是肛门排气

非腹部手术-麻醉已醒，无明显恶心呕吐

3.引流管

乳胶片：术后1-2天

烟卷引流：术后3天内

T管引流：至少两周

引流管—T管

4.切口

（1）切口分类

清洁切口（Ⅰ类）：无菌切口，如甲状腺、乳腺手术

可能污染切口（Ⅱ类）:如胃大部切除术、6小时内清创缝合的伤口

污染切口（Ⅲ类）：邻近感染区或组织直接暴露于污染或感染物的切口，如阑尾穿孔手术、脓肿引流术

Ⅰ类

Ⅱ类

Ⅲ类

（2）拆线时间

头、面、颈部：4～5日

下腹部、会阴部：6～7日

胸部、上腹部、背部、臀部：7～9日

四肢手术：10～12日

减张缝线：14日

5.术后不适的处理

（1）疼痛：24小时内最剧烈，此后逐渐减轻

（2）恶心、呕吐：多为麻醉反应

（3）呃逆：上腹部手术术后顽固性呃逆，需警惕膈下感染

（4）尿潴留：常见原因为排尿反射受抑制，切口疼痛，不习惯床上排尿等

（5）腹胀

三、术后主要并发症

1.术后出血

（1）临床表现：敷料被血渗湿、创口部位明显肿胀，引流量大且为血性液。胸腔手术后从胸腔引流100ml/h，就提示有内出血；200ml/h连续3小时，就需开胸止血。

（2）预防和处理：预防--术中彻底止血

处理--监测、输血补液、必要时手术

止血

2.发热

（1）术后早期发热多为非感染性：血肿吸收，输血反应、药物过敏

（2）术后3-6天发热最常见原因为感染：切口、肺部、泌尿系。

3.呼吸系统并发症

（1）肺膨胀不全：叩击胸背部，鼓励咳嗽和深呼吸

（2）术后肺炎：抗感染治疗

（3）肺脂肪栓塞：多见于长骨骨折

4.切口并发症

（1）血肿、积血、血凝块：止血技术缺陷；

（2）切口裂开

原因：营养差，缝合差，腹压高

表现：腹部突然用力时，自觉切口疼痛和松开，有淡红色液体流