神经系统讲义0401.docVIP

临床执业医师考试辅导精神神经系统

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颅脑外伤

一、头皮损伤

头皮血肿

头皮裂伤

头皮撕脱伤

1.皮下血肿特点

体积小，易吸收

周边隆起，中央凹陷，易误解为凹陷骨折

需要CT或头颅X光片鉴别

2.帽状腱膜下血肿特点：帽状腱膜下层疏松，血肿易于扩展甚至蔓延至整个帽状腱膜下层到整个颅盖骨，触诊有波动感，含血量可多达数百毫升。

巨大帽状腱膜下血肿处理

严格消毒，分次抽吸，加压包扎，口服抗生素

3.骨膜下血肿特点

多见于钝器损伤时因颅骨发生变形或骨折所致。由于骨膜在颅缝处附着牢固，故血肿范围常不超过颅缝。

不能加压包扎，加压包扎容易形成脑疝

头皮血肿的诊断和鉴别诊断

血肿类型

软硬程度

治疗原则

皮下血肿

较硬，波动感不明显

自行吸收

帽状腱膜下血肿

软，有明显波动

严格消毒，分次抽吸，加压包扎，口服抗生素

骨膜下血肿

张力大，有波动感

不能加压包扎，加压包扎容易形成脑疝

头部损伤后，最常扪及头皮下波动

A.皮下血肿

B.帽状腱膜下血肿

C.骨膜下血肿

D.皮下积液

E.皮下积脓

??

『正确答案』B

巨大帽状腱膜下血肿处理原则

A.热敷

B.冷敷

C.预防感染

D.抽吸后加压包扎

E.切开引流

??

『正确答案』D

头皮裂伤

注意：

①检查有无骨折、碎骨片或异物，若有脑脊液或脑组织外溢，需按开放性脑损伤处理；

②头皮裂伤处理时，由于头皮血供丰富，其清创缝合的时限可以放宽到24小时。一般的清创时间是6－8小时。

头皮撕脱伤

二、颅骨骨折

（1）分类

（2）诊断

（3）治疗

颅骨骨折分类

按形态分：线形骨折、凹陷性骨折

按骨折部位分：颅盖骨折、颅底骨折

按与外界是否沟通：开放性、闭合性

线形骨折

颅盖部发生最高。X线及CT均可诊断

不需特殊处理

颅骨凹陷骨折

颅骨全层或仅为内板向颅腔凹陷，称为凹陷骨折。

临床表现和影响视其部位范围与深度不同，各不相同。

确诊常有赖于X线摄片检查和CT检查

凹陷骨折手术适应征

（1）合并脑损伤，大面积骨折片凹陷使颅腔缩小引起颅内压增高，CT示中线移位明显有脑疝可能者；

（2）引起脑功能障碍→偏瘫、癫痫、失语等；

（3）凹陷性深度成人＞1cm

（4）开放性骨折；

（5）大静脉窦处骨折＋神经体征或颅内压增高

凹陷性骨折手术适应征记忆技巧：

中线移位；功能差；深度1厘；开放啦

男，40岁，车祸外伤后10小时，当时无昏迷，入院时查体，神志清楚，答话切题。右侧肢体张力4级，霍夫曼正阳性，头颅X线片及CT均提示左顶骨凹陷性骨折，直径3cm，深度2cm，正确的治疗是

A.抗感染治疗

B.手术摘除凹陷的骨折碎片，解除对脑组织的压迫

C.观察病情变化，决定下一步治疗方案

D.脱水治疗

E.保守治疗，应用神经营养剂

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『正确答案』B

颅底骨折

颅底线型骨折多为颅盖骨折延伸到颅底。

根据发生部位分：

颅前窝骨折

颅中窝骨折

颅后窝骨折

颅底骨折的临床表现

颅底骨折三大临床表现：

①脑脊液漏

②迟发性的局部瘀血

③相应的颅神经损伤症状

颅前窝骨折

常累及眶顶及筛骨；

常伴有鼻出血、脑脊液鼻漏、外伤性颅内积气；

球结膜下出血、眼眶周围广泛淤血（“熊猫眼”征）；

损伤嗅、视神经。

熊猫眼征（眼眶发青）＋鼻漏＝颅前窝骨折

颅中窝骨折

骨折累及蝶骨伴脑膜破裂时，有鼻出血或脑脊夜鼻漏（经蝶窦）；

骨折累及颞骨岩部伴中耳鼓膜破裂时，有脑脊液耳漏，鼓膜完整时经耳咽管鼻腔流出；

面听神经（Ⅲ－Ⅷ颅神经）易受损；

颈内动脉海锦窦漏；

骨折波及破裂孔时常导致致命性的大出血。

颅后窝骨折

骨折累及颞骨岩部后外侧时，伤后1—2日出现乳突部皮下瘀血斑，又称Battle征。

骨折在基底部，有枕下淤血肿胀。

骨折在枕骨大孔处可有后组颅神经的损害。

部位

瘀血

CSF

颅Ｎ损伤

颅前窝

眶周瘀血

熊猫眼

鼻漏

嗅，视N

颅中窝

耳后及咽喉壁

耳漏

面，听N

颅后窝

枕下及乳突部

少见

少见

颅底骨折的诊断

主要依靠临床症状——脑脊液漏诊断

CT扫描可确诊

诊断：

颅底骨折诊断依据根据临床!!

颅底骨折的处理

无需特别治疗，着重于观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、脑神经损伤等并发症。

合并脑脊液漏治疗：