非结核分枝杆菌肺病个案护理.docxVIP

非结核分枝杆菌肺病个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李某，女性，48岁，汉族，已婚，育有1子，职业为超市收银员，居住于市区老旧小区，家庭经济状况中等。患者于2024年3月12日因“咳嗽、咳痰伴胸闷气促3月余，加重伴发热1周”入院，入院时由家属陪同，意识清楚，对疾病认知程度较低，存在焦虑情绪。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现咳嗽，起初为阵发性干咳，后逐渐出现咳痰，痰液呈白色黏液状，每日咳痰量约10-20ml，伴轻微胸闷，活动后气促明显，未予重视，自行服用“感冒灵颗粒”“阿莫西林胶囊”等药物，症状无明显缓解。1周前上述症状加重，咳嗽频率增加，痰液转为黄绿色脓痰，每日咳痰量增至50-80ml，部分痰液中带少量血丝，同时出现发热，体温波动于38.5-39.2℃，夜间发热明显，伴乏力、食欲减退，体重近1个月下降约4kg。为求进一步诊治，遂至我院呼吸内科就诊，门诊以“肺部感染待查”收入院。

（三）既往史与个人史

患者既往有2型糖尿病史5年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5gpoqd”“格列美脲片2mgpoqd”控制血糖，平日未规律监测血糖，自述空腹血糖多在8-10mmol/L之间。无高血压、冠心病等慢性病史，无肺结核病史及接触史，无手术、外伤史，无药物过敏史。个人史方面，无吸烟、饮酒史，无粉尘、化学物质接触史，预防接种史随当地计划执行。家族史中，父母均体健，无遗传性疾病及传染性疾病史。

（四）身体评估

入院查体：体温38.8℃，脉搏98次/分，呼吸24次/分，血压135/85mmHg，身高160cm，体重50kg，体重指数19.5kg/m2（低于正常范围18.5-23.9kg/m2）。意识清楚，精神萎靡，急性病容，皮肤黏膜无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇轻度发绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺上叶叩诊呈浊音，双肺下叶叩诊呈清音；听诊双肺上叶可闻及湿性啰音，双肺下叶呼吸音清晰，未闻及干啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤；心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

实验室检查：血常规（2024年3月12日）：白细胞计数12.5×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比82.3%（正常参考值50%-70%），淋巴细胞百分比13.5%（正常参考值20%-40%），血红蛋白115g/L（正常参考值120-150g/L），血小板计数256×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）；血沉65mm/h（正常参考值0-20mm/h）；C反应蛋白48mg/L（正常参考值0-10mg/L）；空腹血糖9.8mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L）；糖化血红蛋白7.8%（正常参考值4%-6%）；肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶38U/L（正常参考值0-40U/L），总胆红素15.2μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L），血肌酐78μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L）；痰涂片抗酸染色（3次）：2次阳性，1次阴性；痰培养（2024年3月14日）：检出鸟分枝杆菌复合群（MAC），对克拉霉素、乙胺丁醇敏感，对利福平耐药。

影像学检查：胸部CT（2024年3月12日）：双肺上叶尖后段见斑片状、条索状高密度影，密度不均，部分病灶内伴空洞形成，最大空洞位于右肺上叶尖段，大小约2.5cm×3.0cm，空洞壁较厚，内见液平；双肺下叶未见明显异常密度影，纵隔内未见肿大淋巴结，双侧胸腔无积液，心包无增厚。

肺功能检查（2024年3月15日）：用力肺活量（FVC）2.3L，占预计值82%；第1秒用力呼气容积（FEV1）1.3L，占预计值58%；FEV1/FVC56.5%（正常参考值≥70%），提示中度阻塞性通气功能障碍。

（六）疾病诊断与分型

根据患者临床表现、影像学检查、痰培养结果及肺功能检查，结合《非结核分枝杆菌肺病诊