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肺不张胸部物理治疗个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，68岁，住院号因“咳嗽、咳痰伴胸闷气促3天”于2025年8月12日入院。患者身高172cm，体重65kg，BMI21.8kg/m2，职业为退休教师，无吸烟饮酒史，否认药物过敏史，医保类型为城镇职工医保。

（二）主诉与现病史

患者3天前因“胆囊结石伴胆囊炎”在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，术后返回病房卧床休息，术后第1天开始出现阵发性咳嗽，咳少量白色黏痰，痰液黏稠不易咳出，活动后出现胸闷、气促，休息后稍缓解，无发热、咯血、胸痛等症状。术后第3天上述症状加重，平地行走5米即出现明显气促，SpO2降至88%（未吸氧状态），遂由外科转入呼吸内科进一步治疗。入院时患者精神状态差，食欲下降，夜间因胸闷难以平卧，睡眠时长不足4小时。

（三）既往史与个人史

既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史5年，长期规律吸入沙丁胺醇气雾剂（必要时）及布地奈德福莫特罗粉吸入剂（160μg/4.5μg，每日2次），日常活动耐力尚可，可独立爬3层楼梯。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无肺结核、支气管扩张等肺部疾病史，无手术外伤史，无家族遗传性疾病史。

（四）体格检查

生命体征：体温36.8℃，脉搏98次/分，呼吸24次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度（SpO2）88%（未吸氧），意识清楚，精神萎靡。

全身查体：皮肤黏膜无黄染、发绀，全身浅表淋巴结未触及肿大；巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；口唇轻度发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大；颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性；胸廓对称，无畸形，右侧胸壁可见3处腹腔镜手术瘢痕（长约0.5-1.0cm），无红肿渗液；右肺中叶叩诊呈浊音，听诊呼吸音明显减弱，未闻及干湿性啰音；左肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及异常呼吸音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，右上腹轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）；双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

血常规（2025-08-12）：白细胞计数11.2×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例82%（参考值50%-70%），淋巴细胞比例15%（参考值20%-40%），血红蛋白130g/L（参考值120-160g/L），血小板计数220×10?/L（参考值100-300×10?/L），C反应蛋白18mg/L（参考值0-10mg/L）。

血气分析（未吸氧，2025-08-12）：pH7.38（参考值7.35-7.45），动脉血氧分压（PaO?）58mmHg（参考值80-100mmHg），动脉血二氧化碳分压（PaCO?）48mmHg（参考值35-45mmHg），碳酸氢根（HCO??）25.2mmol/L（参考值22-27mmol/L），剩余碱（BE）-1.2mmol/L（参考值-3-+3mmol/L），血氧饱和度（SaO?）87%（参考值95%-100%）。

胸部影像学检查：

胸片（2025-08-12）：胸廓对称，右肺中叶肺纹理增粗、模糊，肺野透亮度显著降低，肺门影增浓，心影大小形态正常，肋膈角清晰，提示右肺中叶肺不张。

胸部CT（2025-08-13）：右肺中叶支气管开口处可见直径约3mm黏液栓堵塞，远端肺组织呈实变影，密度均匀，边缘模糊，未见明显占位性病变；左肺及右肺上、下叶未见明显异常，纵隔内未见肿大淋巴结，双侧胸腔无积液。

肺功能检查（2025-08-14）：用力肺活量（FVC）2.1L（占预计值68%），第1秒用力呼气容积（FEV?）1.3L（占预计值56%），FEV?/FVC61.9%（参考值≥70%），提示中度阻塞性通气功能障碍（COPD急性加重期）。

痰培养+药敏（2025-08-13）：培养结果为正常菌群，无致病菌生长，排除细菌感染。

二、护理问题与诊断

（一）气体交换受损

与右肺中叶肺不张导致肺通气/血流比例失调、肺有效通气面积减少有关。证据：患者未吸氧状态下SpO?88%、PaO?58mmHg，伴口唇轻度发绀，活动后胸闷气促加重，胸部CT提示右肺中叶实变。

（二）清理呼吸道无效

与痰液黏稠、术后疼痛导致排痰无力、咳嗽反射减弱有关。证据：患者咳白色黏痰，痰液不易咳出，每日痰液量约5ml，胸部CT示右肺中叶支气管黏液栓，体格检查未见有效咳痰动作。

（三）活动无耐力

与低氧血症、肺通