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帕金森病运动并发症个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李某，男性，58岁，退休工人，因“帕金森病5年，反复出现肢体不自主运动及活动能力波动2个月”于2024年3月10日入院。患者已婚，育有1子，家庭支持良好，无吸烟、饮酒史。既往有高血压病史3年，规律服用缬沙坦80mgqd，血压长期控制在120-130/80-85mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

（二）现病史

患者5年前无明显诱因出现右侧上肢静止性震颤，呈“搓丸样”，情绪紧张时加重，休息后稍缓解，伴右侧肢体活动迟缓，就诊于当地医院，行头颅CT检查未见明显异常，诊断为“帕金森病”，予口服美多巴250mgtid治疗，症状控制可，日常生活能自理。3年前患者症状进展，出现左侧上肢震颤，双侧肢体肌强直，行走时步距缩小，加用普拉克索0.125mgtid，症状仍可维持基本自理。

2个月前患者出现明显运动波动，表现为服药后1-2小时肢体活动改善（“开期”），3-4小时后症状再次加重，右侧肢体震颤、肌强直明显，无法自行站立、行走（“关期”，即剂末现象），每天发作2-3次，每次持续1-2小时；同时在“开期”出现双侧上肢不自主舞蹈样动作，伴头部轻微晃动，持续30-60分钟/次，影响进食及穿衣（异动症）。患者曾自行将美多巴剂量增至375mgtid，异动症进一步加重，为调整治疗及护理入院。

（三）身体评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压128/82mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

一般状况：神志清楚，精神尚可，营养中等，体型匀称，“开期”可缓慢行走，“关期”需他人协助，查体合作。

神经系统专科评估：

震颤：静止性震颤，右侧上肢3级（震颤持续存在，影响精细动作），左侧上肢1级（震颤偶发，不影响动作），下肢无震颤；动作性震颤阴性。

肌强直：双侧肢体呈“铅管样”肌强直，右侧上肢及下肢肌强直评分4分（被动活动阻力明显，需用力克服），左侧3分（中度阻力），颈部肌强直2分（轻度阻力）。

运动迟缓：指鼻试验右侧20秒、左侧15秒（正常10秒）；轮替动作双侧减慢，右侧更显著；行走步距15-20cm（正常30-40cm），转身需分步完成，“关期”无法自行转身。

平衡与步态：闭目难立征阳性（“关期”明显），直线行走不能；“开期”需扶墙行走，“关期”需他人搀扶。

异动症：服药后1小时出现双侧上肢不自主舞蹈样动作，幅度中等，评分3分（影响日常生活），下肢偶有轻微异动，无躯干异动。

其他：颅神经、深浅感觉、病理征均正常，脑膜刺激征阴性。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞62%，血红蛋白135g/L，血小板230×10?/L（均正常）；肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L（均正常）；空腹血糖5.6mmol/L，总胆固醇4.8mmol/L，甘油三酯1.6mmol/L（正常）；美多巴血药浓度：服药后1小时达峰（3.2μg/ml），3小时降至1.0μg/ml（“关期”浓度），5小时降至0.8μg/ml。

影像学检查：头颅MRI示双侧基底节区少许腔隙性梗死，脑沟脑回轻度增宽，无占位性病变；多巴胺转运体显像（DAT-PET）：双侧壳核DAT摄取减低，右侧比值0.6（正常1.0），左侧0.8，符合帕金森病表现。

量表评估：UPDRS（帕金森病综合评分量表）：“开期”总分45分（运动功能28分），“关期”总分72分（运动功能48分）；PDQ-39（生活质量量表）65分（中度下降）；SAS（焦虑自评量表）65分（中度焦虑）；跌倒风险评估8分（高风险）。

二、护理问题与诊断

（一）躯体活动障碍

与帕金森病导致的肌强直、运动迟缓及异动症有关。依据：患者“关期”无法自主站立行走，指鼻试验右侧20秒，步距15-20cm，“开期”异动症影响进食穿衣；UPDRS“关期”运动功能48分，提示中重度障碍。

（二）有受伤的风险

与平衡障碍（闭目难立征阳性、直线行走不能）、异动症及“关期”活动能力骤降有关。依据：跌倒风险评分8分（高风险），2个月内有1次险些跌倒经历；“开期”异动症发作时上肢易碰撞物品。

（三）睡眠形态紊乱

与“关期”夜间翻身困难、异动症干扰及焦虑有关。依据：近1个月夜间觉醒2-3次/天，每次30-60分钟；PSQI（睡眠质量量表）12分（中