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缺血性结肠炎肠坏死个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者姓名：张某某，性别：女，年龄：65岁，婚姻状况：已婚，职业：退休教师，入院时间：2024年3月15日14:30，入院科室：胃肠外科，住院号：2024031508。

（二）主诉与现病史

主诉：持续性下腹痛3天，伴便血2次、恶心呕吐1次。

现病史：患者3天前无明显诱因出现下腹部持续性钝痛，疼痛无放射，夜间加重，影响睡眠，自行服用“颠茄片”后疼痛未缓解，疼痛数字评分法（NRS）评分6分。2天前患者解暗红色血便2次，每次量约100ml，无黏液及脓血，无里急后重感。1天前出现恶心，随后呕吐胃内容物1次，量约200ml，无咖啡样物质及胆汁，呕吐后腹痛稍有缓解。发病以来，患者精神差，食欲减退，禁食1天，睡眠差，尿量较前减少（约800ml/24h），体重无明显变化。为进一步诊治，患者于我院急诊就诊，急诊以“腹痛待查：缺血性肠病？”收入胃肠外科。

（三）既往史与个人史

既往史：高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片20mg，每日2次，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史8年，长期服用二甲双胍缓释片0.5g，每日2次，空腹血糖控制在6.0-7.0mmol/L，餐后2小时血糖8.0-9.0mmol/L；持续性心房颤动病史5年，长期服用华法林3mg，每日1次，国际标准化比值（INR）维持在2.0-2.5。无冠心病、脑血管疾病病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

个人史：生于本地，无长期外地旅居史，无吸烟、饮酒史，饮食规律，以清淡饮食为主，无辛辣、油腻食物偏好。家族史：无遗传病及传染病史。

（四）体格检查

生命体征：体温38.2℃，脉搏105次/分，呼吸22次/分，血压110/70mmHg，血氧饱和度96%（未吸氧状态）。

一般状况：神志清楚，精神萎靡，急性病容，被动体位，查体合作。皮肤黏膜：皮肤弹性稍差，口唇干燥，无黄染、皮疹及出血点，双侧睑结膜稍苍白，巩膜无黄染，结膜无充血。

腹部检查：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。下腹部压痛明显，以左下腹为著，反跳痛（±），肌紧张（±），肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约1次/分。

其他部位检查：颈部柔软，无抵抗，甲状腺未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心前区无隆起，心率105次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿；肛门指检：直肠黏膜光滑，指套退出时见暗红色血染，无肿块触及。

（五）辅助检查

实验室检查

（1）血常规（2024年3月15日急诊）：白细胞计数15.6×10?/L（参考值4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞百分比85.2%（参考值50.0-70.0%），血红蛋白105g/L（参考值115-150g/L），血小板计数230×10?/L（参考值100-300×10?/L），红细胞压积32.5%（参考值35.0-45.0%）。

（2）生化检查（2024年3月15日急诊）：血钾3.2mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠132mmol/L（参考值137-147mmol/L），血糖8.9mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），血肌酐125μmol/L（参考值44-106μmol/L），血尿素氮9.8mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），血淀粉酶55U/L（参考值35-135U/L），血乳酸3.5mmol/L（参考值0.5-2.2mmol/L），血清白蛋白32g/L（参考值35-50g/L）。

（3）凝血功能（2024年3月15日急诊）：凝血酶原时间（PT）14.5s（参考值11-13.5s），国际标准化比值（INR）2.3（参考值0.8-1.2），活化部分凝血活酶时间（APTT）35s（参考值25-37s），纤维蛋白原4.2g/L（参考值2-4g/L）。

（4）粪便常规+潜血（2024年3月15日急诊）：暗红色稀便，红细胞满视野（参考值0/HP），白细胞10-15/HP（参考值0-3/HP），潜血试验（++++）（参考值阴性）。

影像学检查

（1）腹部X线平片（2024年3月15日急诊）：未见膈下游离气体，肠管轻度扩张，可见散在气液平面，提示不完全性肠梗阻。

（2）腹部计算机断层扫描（CT）（2024年3月15日急诊）：乙