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人工膝关节置换术后个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李桂兰，女，68岁，退休教师，住院号2025061208，于2025年6月12日因“右膝关节疼痛伴活动受限5年，加重1个月”入院。患者已婚，子女健在，家庭支持良好，医保类型为城镇职工医保。身高158cm，体重62kg，BMI24.8kg/m2（超重），无吸烟、饮酒史，日常生活可部分自理（需借助手杖行走）。

（二）主诉与现病史

患者5年前无明显诱因出现右膝关节疼痛，活动后加重，休息后可缓解，外院诊断为“右膝关节骨性关节炎”，长期口服塞来昔布胶囊（200mg，每日1次）止痛，每年接受1个疗程玻璃酸钠关节腔注射（每月1次，共5次），症状可暂时缓解。1个月前因劳累后右膝关节疼痛骤加重，行走时疼痛VAS评分达7分，上下楼梯需他人搀扶，夜间平卧时疼痛影响睡眠（每晚仅睡4-5小时），口服药物效果减弱，为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“右膝关节骨性关节炎（Kellgren-LawrenceIV级）”收入骨科病房。自发病以来，患者精神、食欲尚可，大小便正常，近1个月体重无明显变化。

（三）既往史与用药史

高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律口服硝苯地平控释片（30mg，每日1次），血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病、慢性支气管炎等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认重大手术、外伤史；否认食物、药物过敏史；预防接种史随当地计划执行，末次接种流感疫苗时间为2024年10月。

（四）身体评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

全身评估：神志清楚，精神尚可，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性；脊柱生理曲度正常，无畸形、压痛。

专科评估：右膝关节明显肿胀，膝周皮温37.2℃（健侧36.4℃），膝关节内侧关节间隙压痛（+），浮髌试验（±），研磨试验（+），麦氏征（-）；膝关节活动度：屈曲60°，伸直-10°（健侧屈曲130°，伸直0°）；下肢长度测量：右下肢（髂前上棘至内踝尖）88cm，左下肢89cm，右下肢较左下肢短缩1cm；肌力评估：右下肢股四头肌肌力4级，腘绳肌肌力4级，左下肢肌力5级；感觉功能正常，双侧足背动脉搏动对称有力（可触及），无下肢麻木、发凉。

（五）辅助检查

影像学检查：2025年6月12日膝关节X线片（片号X示：右膝关节间隙明显狭窄（内侧间隙约1mm），髁间棘增生变尖，关节边缘骨赘形成（内侧边缘骨赘长约3mm），软骨下骨硬化，符合右膝关节骨性关节炎（Kellgren-LawrenceIV级）；左膝关节间隙轻度狭窄（内侧间隙约3mm），边缘轻度骨赘形成（Kellgren-LawrenceII级）。

实验室检查：2025年6月12日血常规：白细胞计数4.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10?/L；生化全套：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素12.3μmol/L，直接胆红素3.5μmol/L，肌酐76μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，空腹血糖5.4mmol/L，总胆固醇5.1mmol/L，甘油三酯1.6mmol/L，钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L；凝血四项：凝血酶原时间12.3秒，活化部分凝血活酶时间35.6秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.2g/L；炎症指标：血沉28mm/h（正常参考值0-20mm/h），C反应蛋白15mg/L（正常参考值0-10mg/L）；传染病筛查（乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒螺旋体抗体、人类免疫缺陷病毒抗体）均为阴性。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与右膝关节置换手术创伤、术后关节肿胀及炎症反应有关

依据：患者术后返回病房时主诉右膝关节剧烈疼痛，NRS疼痛评分8分，表情痛苦，被动活动膝关节时疼痛加剧，休息后疼痛无明显缓解；术后6小时复查，疼痛评分仍达7分，影响翻身、睡眠。

（二）躯体活动障碍：与术后膝关节疼痛、关节活动受限及术后康复训练依从性不足有关

依据：患者术后第1天晨无法自主翻身，需护士协助；膝关节主动活动度仅2