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强直性脊柱炎并发症个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，45岁，已婚，职业为货车司机，身高175cm，体重70kg，于2024年3月10日因“腰背部疼痛10年，加重伴右眼发红、活动后呼吸困难1周”入院。患者日常居住于多层住宅（无电梯），家属对疾病认知程度较低，主要由妻子提供照护。

（二）主诉与现病史

患者10年前无明显诱因出现腰背部钝痛，以夜间及晨起时明显，活动后可缓解，未重视。8年前症状加重，伴骶髂关节疼痛，在外院就诊，查HLA-B27阳性、骶髂关节CT示“双侧骶髂关节炎Ⅱ级”，确诊为“强直性脊柱炎”，予口服塞来昔布（200mg/次，1次/日）治疗，症状控制可。近3年患者自行减药、停药，腰背部疼痛反复，逐渐出现脊柱后凸，弯腰、转身受限。1周前患者受凉后腰背部疼痛加剧，VAS评分8分，夜间因疼痛无法平卧，需侧卧屈膝缓解；同时出现右眼发红、畏光、视物模糊，伴活动后呼吸困难（步行50米即需停下休息），无咳嗽、咳痰，无发热，为进一步治疗入院。

（三）既往史与家族史

既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。否认肝炎、结核等传染病史。家族中父亲患有强直性脊柱炎（现65岁，已出现脊柱畸形），母亲及子女无相关疾病史。

（四）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度93%（未吸氧状态）。

全身情况：神志清楚，精神萎靡，呈轻度驼背姿势，站立时头部前伸，无法完全抬头挺胸。皮肤黏膜无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。

专科评估：

脊柱：颈椎活动度受限（前屈30°、后伸10°、左右旋转各15°），腰椎前屈时指地距30cm，Schober试验3cm（正常＞5cm），胸腰椎后凸畸形，Cobb角25°（X线测量），按压腰3-骶1椎体棘突旁肌有明显压痛，无放射痛。

关节：双侧髋关节活动受限（屈曲100°、外展20°），膝关节无肿胀、压痛，踝关节活动正常。

眼部：右眼结膜混合充血（++），角膜后可见灰白色沉着物（KP+），前房闪辉（++），前房下方可见1mm宽淡黄色积脓，瞳孔直径3mm，对光反射迟钝；左眼结膜无充血，瞳孔直径3.5mm，对光反射灵敏，视力检查右眼0.6、左眼1.0。

肺部：胸廓活动度减小（吸气时胸廓扩张度2cm），双肺呼吸音粗，双肺下叶可闻及少量细湿啰音，未闻及干啰音，无胸膜摩擦音。

（五）辅助检查

实验室检查：血常规示白细胞11.2×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比78%（参考值50-70%）；血沉65mm/h（参考值0-20mm/h）；C反应蛋白28mg/L（参考值0-8mg/L）；HLA-B27（+）；肝肾功能、电解质、血糖、血脂均正常；类风湿因子（-），抗环瓜氨酸肽抗体（-）。

影像学检查：

脊柱X线：腰椎椎体边缘骨质增生、硬化，椎间隙变窄，椎体间可见骨桥形成，呈“竹节样”改变；双侧骶髂关节间隙消失，关节面融合，呈骨性强直。

胸部CT：双肺下叶可见条索状、网格状高密度影，提示轻度肺间质纤维化，无胸腔积液、气胸。

骶髂关节CT：双侧骶髂关节完全融合，关节间隙消失，周围骨质增生。

专科检查：

眼科裂隙灯检查：右眼前葡萄膜炎（活动期），前房积脓，无角膜溃疡。

肺功能检查：用力肺活量（FVC）3.2L（预计值3.8L，占预计值84%），第1秒用力呼气容积（FEV?）2.7L，FEV?/FVC85%，肺一氧化碳弥散量（DLco）78%预计值（提示轻度弥散功能减退）。

二、护理问题与诊断

（一）慢性疼痛：腰背部及骶髂关节疼痛与强直性脊柱炎炎症活动、脊柱畸形有关

依据：患者主诉腰背部疼痛，VAS评分8分，夜间疼痛明显，影响睡眠；按压腰3-骶1棘突旁肌有压痛，Schober试验3cm，脊柱活动受限；血沉、C反应蛋白升高，提示炎症活动。

（二）有视力受损的风险与强直性脊柱炎相关性前葡萄膜炎（右眼）反复发作有关

依据：患者右眼结膜充血、前房积脓、前房闪辉，视力0.6（较左眼下降）；既往未规律控制强直性脊柱炎，存在葡萄膜炎复发风险；若未及时干预，可能出现瞳孔粘连、白内障、青光眼等并发症，导致永久性视力下降。

（三）气体交换受损与强直性脊柱炎相关性肺间质纤维化导致肺弥散功能减退有关

依据：患者活动后呼吸困难，呼吸频率22次/分，血氧饱和度93%（未吸氧）；胸部CT示双肺下叶间质纤维化，肺功能DLco78%预计值；双肺下叶可闻及细湿啰音，胸廓活动度减小。

（四）躯体活动障