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妊娠合并重症肌无力个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，28岁，孕36周+1天，G1P0，因“四肢进行性无力3天，伴吞咽困难1天”于202X年X月X日入院。患者既往确诊重症肌无力（眼肌型）3年，平日规律口服溴吡斯的明片（60mg/次，3次/日），病情控制稳定，未出现明显肌无力危象。否认高血压、糖尿病、甲状腺疾病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，家族中无重症肌无力及遗传性疾病史。

（二）现病史

患者入院前3天无明显诱因出现双下肢无力，行走时需他人搀扶，初始未重视，自行增加溴吡斯的明剂量至80mg/次，症状未缓解；2天前无力症状蔓延至双上肢，无法自主完成穿衣、持物动作，伴眼睑下垂，视物模糊；1天前出现吞咽困难，进食流质食物时易呛咳，偶有饮水后咳嗽，无呼吸困难、胸闷、气促，无发热、咽痛，无恶心呕吐、腹痛腹泻。为进一步诊治，于当地医院就诊，查血清乙酰胆碱受体抗体（AChR-Ab）1.9nmol/L（正常参考值＜0.4nmol/L），肌电图示“低频重复神经刺激波幅递减＞15%”，考虑“重症肌无力（全身型）、妊娠36周”，予对症处理后转诊至我院，门诊以“妊娠合并重症肌无力（全身型）、孕36周+1天G1P0”收入产科病房。

（三）体格检查

一般情况：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压118/72mmHg，血氧饱和度96%（自然空气下），体重65kg，身高162cm。神志清楚，精神萎靡，表情焦虑，言语清晰但声音稍弱，查体合作。

神经系统：双侧眼睑轻度下垂，眼球活动自如，无复视；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。双上肢肌力3级（近端肌力3级，远端肌力3+级），双下肢肌力3级（近端肌力2+级，远端肌力3级），四肢肌张力正常，腱反射（膝反射、肱二头肌反射）减弱，病理征未引出。无感觉障碍，共济运动检查（指鼻试验、跟膝胫试验）因肌力不足无法配合完成。

产科检查：宫高32cm，腹围98cm，胎位LOA（左枕前），胎心142次/分，规律，无宫缩，阴道检查示宫颈管未消，宫口未开，先露部为头，S=-2。

其他系统：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性；肠鸣音正常，4次/分。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞比例65.2%，血红蛋白115g/L，血小板235×10?/L；血生化：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，肌酐58μmol/L，尿素氮3.2mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血糖4.6mmol/L；血清AChR-Ab2.1nmol/L（入院后复查），甲状腺功能（FT3、FT4、TSH）正常；凝血功能：PT11.8s，APTT32.5s，INR1.05，均在正常范围。

影像学检查：胸部CT平扫示双肺纹理清晰，未见炎症、肿瘤影，胸腺大小正常，无胸腺瘤表现；产科B超：胎儿双顶径9.1cm，股骨长7.0cm，腹围30.5cm，羊水指数12.3cm，胎盘位于前壁，成熟度Ⅱ级，脐动脉S/D比值2.0，胎儿心率145次/分，未见明显胎儿结构异常。

特殊检查：肌电图（神经电生理检查）：双侧腋神经、尺神经低频重复神经刺激（3Hz）波幅递减分别为22%、18%，高频重复神经刺激（20Hz）波幅无明显递增；胎心监护（NST）：反应型，基线胎心140-145次/分，变异正常，无减速。

二、护理问题与诊断

（一）活动无耐力

与神经肌肉接头乙酰胆碱传递障碍导致四肢肌肉无力有关。依据：患者双上肢肌力3级、双下肢肌力3级，无法自主完成穿衣、行走等日常活动，活动后诉疲劳、心率轻度升高（活动后脉搏可达95-100次/分）。

（二）有气体交换受损的风险

与呼吸肌（膈肌、肋间肌）无力导致通气功能下降有关。依据：患者为重症肌无力全身型，已出现吞咽肌受累（吞咽困难、呛咳），呼吸肌受累风险较高；既往无呼吸困难史，但入院时呼吸频率偏快（19次/分），需警惕呼吸肌无力进展。

（三）有营养失调的风险（低于机体需要量）

与吞咽困难导致进食量减少、呛咳引起进食恐惧有关。依据：患者入院前1天进食流质易呛咳，自述近24小时进食量仅为平日的1/3（约300-400kcal），体重较1周前下降0.5kg；血清白蛋白34g/L（接近正常下限35g/L），提示营养摄入不足。

（四）焦虑

与担心自身