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肾静脉血栓抗凝治疗个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李女士，48岁，退休工人，身高160cm，体重70kg，BMI27.3kg/m2（超重）。因“右下肢肿胀10天，加重伴右侧腰背部隐痛5天”于202X年X月X日入院。患者意识清楚，精神尚可，沟通能力良好，对疾病及治疗认知不足，存在中度焦虑情绪（SAS评分65分）。

（二）主诉与现病史

患者10天前无明显诱因出现右下肢肿胀，伴轻微胀痛，活动后加重，休息后稍缓解，未予重视；5天前肿胀蔓延至大腿，同时出现右侧腰背部持续性隐痛，无恶心呕吐、肉眼血尿，尿量较前减少（约1200ml/天，既往约1800ml/天）；2天前于社区医院就诊，下肢血管超声提示“右下肢深静脉血流缓慢”，予“迈之灵”口服治疗无效，门诊查肾血管超声提示“右侧肾静脉内异常回声，考虑血栓可能”，遂以“肾静脉血栓？”收入院。

（三）既往史与个人史

既往2型糖尿病8年，口服二甲双胍0.5gtid，血糖控制在空腹7.0-8.0mmol/L、餐后2小时10.0-12.0mmol/L；高血压5年，口服缬沙坦80mgqd，血压控制在130-140/80-90mmHg；无冠心病、脑血管疾病史，无手术、外伤史，无输血史，无药物过敏史。个人史：无吸烟、饮酒史，长期居家，活动量少，饮食偏咸。家族史：母亲患有2型糖尿病，父亲患有高血压，无血栓疾病家族史。

（四）体格检查

体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）；右侧肋脊角叩痛（+），左侧肋脊角叩痛（-）；右下肢从踝部至大腿中段明显肿胀，皮肤张力高，皮温稍高于左侧，右下肢踝上10cm处周径35cm（左下肢32cm），右下肢大腿中段周径48cm（左下肢45cm），双下肢足背动脉搏动可触及，无感觉异常。

（五）辅助检查

影像学检查：肾静脉CT血管造影（CTA）示右侧肾静脉主干及分支可见多发充盈缺损，最大充盈缺损位于主干近肾门处，直径约1.2cm，长度约2.5cm，右侧肾静脉管腔狭窄约60%；下腔静脉、左侧肾静脉及双侧髂静脉未见明显充盈缺损及狭窄；右侧肾脏体积较左侧稍增大（右肾长径11.5cm，左肾长径10.8cm），实质密度均匀，无占位性病变。

实验室检查：

血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板230×10?/L；

尿常规：尿蛋白（+），尿隐血（±），尿糖（++）；

肾功能：血肌酐135μmol/L（参考值44-133μmol/L），血尿素氮8.5mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），估算肾小球滤过率（eGFR）58ml/（min?1.73m2）（参考值≥90ml/（min?1.73m2））；

血糖：空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖11.5mmol/L；

血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L；

凝血功能：凝血酶原时间（PT）14.2s（参考值11-13s），活化部分凝血活酶时间（APTT）38.5s（参考值25-35s），国际标准化比值（INR）1.1（参考值0.8-1.2），D-二聚体3.5mg/L（参考值＜0.5mg/L）；

电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。

（六）诊断与治疗方案

诊断：①右侧肾静脉血栓形成；②2型糖尿病；③高血压2级（很高危）；④轻度肾功能不全。

治疗方案：

抗凝治疗：低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射q12h，华法林钠片2.5mg口服qd，重叠使用5天，INR达2.0-3.0后停用低分子肝素；

肾功能保护：缬沙坦胶囊80mg口服qd（控制血压+减少尿蛋白）；

利尿消肿：呋塞米注射液20mg静脉注射qd，根据尿量调整；

血糖控制：二甲双胍片0.5g口服tid，监测血糖；

血脂控制：阿托伐他汀钙片20mg口服qn；

对症支持：卧床休息，抬高右下肢，低盐低脂糖尿病饮食。

二、护理问题与诊断

（一）体液过多：与肾静脉血栓致肾脏回流障碍、肾功能轻度受损有关

依据：①右下肢踝上10cm周径较左侧增粗3cm，大腿中段周径较左侧增粗3cm；②尿