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糖尿病神经源性膀胱个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某某，女性，56岁，已婚，退休教师，身高158cm，体重62kg，BMI24.8kg/m2（正常范围18.5-23.9kg/m2，提示超重）。患者于2024年5月12日因“尿频、尿急、尿不尽感2个月，加重伴下腹部胀痛1周”入院，入院科室为内分泌科，住院号：2024051208。

（二）主诉与现病史

患者2个月前无明显诱因出现尿频，白天排尿8-10次，夜间3-4次，伴尿急、尿不尽感，无尿痛、肉眼血尿，未予重视。1周前上述症状加重，出现下腹部持续性胀痛，排尿后胀痛无明显缓解，偶有尿液不自主溢出，影响睡眠与日常生活，遂至我院就诊。门诊查空腹血糖10.5mmol/L，泌尿系超声提示“膀胱残余尿量约170ml”，为进一步诊治收入院。

入院时患者精神状态尚可，食欲正常，睡眠差（因夜尿频繁及腹胀影响），大便正常。主诉下腹部胀痛评分4分（数字疼痛评分法，0-10分），日常活动如行走时需频繁寻找厕所，生活自理能力评分80分（巴氏指数，满分100分，主要因排尿问题扣分项）。

（三）既往史与个人史

既往史：确诊2型糖尿病8年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5g每日2次”，未规律监测血糖，近1年未复查糖化血红蛋白。无高血压、冠心病、脑血管疾病史，无泌尿系手术史，无药物过敏史。

个人史：无吸烟、饮酒史，既往从事教师工作，退休后活动量减少，每日户外活动约30分钟。饮食不规律，喜食甜食（如蛋糕、含糖饮料），每日主食摄入量约250g（未控制），蔬菜摄入约300g。

家族史：母亲患有2型糖尿病，父亲体健，无其他遗传性疾病史。

（四）体格检查

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，均在正常范围。

一般情况：神志清楚，营养中等，体型超重，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，无水肿。

专科检查：下腹部膨隆，耻骨联合上2指可触及膀胱轮廓，轻压痛，无反跳痛；肾区无叩击痛，输尿管走行区无压痛；外生殖器发育正常，尿道口无红肿、分泌物，肛门指检提示肛门括约肌张力正常，前列腺（女性为尿道周围组织）无异常。

神经系统检查：四肢感觉正常，膝腱反射、跟腱反射对称存在，病理征未引出；盆底肌收缩力减弱（患者主动收缩盆底肌时，手指置于阴道内可感知收缩力度较弱，持续时间3秒）。

（五）辅助检查

血糖相关检查：入院当日空腹血糖10.2mmol/L，餐后2小时血糖13.8mmol/L；糖化血红蛋白（HbA1c）8.5%（正常范围4.0%-6.5%，提示近2-3个月血糖控制不佳）；空腹C肽1.2ng/mL（正常范围1.1-4.4ng/mL，提示胰岛功能轻度受损）。

尿常规：尿糖（+++），尿蛋白（-），白细胞（+），红细胞（-），尿比重1.015（正常范围1.010-1.025），尿酮体（-）；尿培养提示“大肠埃希菌生长，菌落计数1.2×10?CFU/mL”（正常1×10?CFU/mL，提示泌尿系感染）。

泌尿系超声：膀胱壁毛糙，厚度约4mm（正常3mm），膀胱残余尿量180ml（正常50ml，提示尿潴留）；双肾大小正常，实质回声均匀，肾盂无扩张，输尿管无扩张。

尿流动力学检查：最大尿流率8.2ml/s（正常女性15ml/s），平均尿流率4.5ml/s（正常8ml/s）；膀胱逼尿肌收缩力减弱（逼尿肌最大收缩压25cmH?O，正常40cmH?O）；膀胱顺应性下降（膀胱容量达到300ml时，膀胱内压升至35cmH?O，正常25cmH?O）；无逼尿肌-尿道括约肌协同失调。

其他检查：肝肾功能、电解质、血脂均在正常范围；心电图提示窦性心律，大致正常心电图；胸部X线片未见明显异常。

（六）护理评估小结

患者核心问题为“2型糖尿病合并神经源性膀胱（逼尿肌收缩力减弱型）”，伴随泌尿系感染、血糖控制不佳；存在下腹部胀痛、尿不尽、尿失禁（压力性）等症状，影响睡眠与生活质量；患者对疾病认知不足（不知糖尿病可累及膀胱），对后续导尿等护理措施存在焦虑情绪；且因超重、饮食控制不佳、活动量少，长期血糖管理存在风险。

二、护理问题与诊断

（一）主要护理问题

结合患者病史、症状及检查结果，依据NANDA-I护理诊断标准，确定以下主要护理问题：

排尿形态异常（尿潴留、尿失禁）：与糖尿病神经病变导致膀胱逼尿肌收缩力减弱、膀胱顺应性下降有关。

血糖过高：与胰岛素敏感性下降、口服降糖药剂量不足、饮食控制不佳、活动量少有关。

泌尿系感染：与尿潴留导致膀胱内残余尿增多、细菌滋生有关。

慢性疼痛（下