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前庭神经炎平衡训练个案护理

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患者李某，女性，52岁，退休教师，于202X年X月X日因“突发眩晕伴行走不稳3天”入院。患者无药物过敏史，既往有高血压病史5年，规律服用缬沙坦胶囊80mgqd，血压控制在120-135/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无前庭疾病家族史。

（二）主诉与现病史

患者3天前晨起时突发眩晕，自觉天旋地转，不敢睁眼，伴恶心、呕吐2次（为胃内容物，量约200ml），无耳鸣、耳闷、听力下降，无头痛、肢体麻木无力、言语不清。发病后卧床休息，眩晕症状无缓解，起身或转头时症状加重，行走需家人搀扶，无法独立完成穿衣、洗漱等日常活动。遂于当地社区医院就诊，予“倍他司汀片48mgtid”口服治疗2天，症状无明显改善，为进一步诊治转入我院。

（三）体格检查

一般检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/85mmHg，身高162cm，体重58kg，意识清楚，精神萎靡，查体合作。

神经系统检查：眼球运动正常，无复视；左侧水平眼震（凝视时眼震幅度增大，向右侧凝视时眼震减弱），眼震持续时间＞1分钟；Romberg征阳性（闭眼后10秒内出现身体摇晃，需双手支撑稳定）；指鼻试验、跟膝胫试验双侧准确；肢体肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出；无感觉障碍。

耳部检查：外耳道清洁，鼓膜完整，标志清晰，无充血、穿孔；双侧耳声发射正常，纯音测听示双侧气骨导听力阈值均在25dBHL以内（正常范围）。

（四）辅助检查

前庭功能检查：眼震电图（ENG）示左侧水平半规管功能减退（冷热试验左侧反应强度较右侧低45%，正常差值应＜25%），右侧半规管功能正常；前庭诱发肌源性电位（VEMP）双侧正常，排除耳石症、前庭中枢病变。

影像学检查：头颅MRI平扫+DWI示脑实质未见明显梗死、出血灶，脑干、小脑形态正常，无占位性病变；双侧内听道对称，无扩张。

实验室检查：血常规（白细胞5.8×10?/L，中性粒细胞比例62%）、生化指标（空腹血糖5.4mmol/L，甘油三酯1.6mmol/L，胆固醇4.8mmol/L）、甲状腺功能均正常；凝血功能、电解质无异常，排除感染、代谢异常等病因。

平衡功能评估：采用Berg平衡量表（BBS）评分28分（满分56分，21-40分为中度平衡障碍，提示存在跌倒风险）；Fugl-Meyer平衡功能量表评分32分（满分60分，31-40分为中度平衡功能障碍）；眩晕视觉模拟评分（VAS）8分（满分10分，8-10分为重度眩晕）。

（五）诊断结果

结合患者症状、体征及辅助检查，诊断为“左侧前庭神经炎”（急性发作期），合并中度平衡功能障碍、重度眩晕。

二、护理问题与诊断

（一）生理层面护理问题

平衡功能障碍：与左侧前庭半规管功能减退，前庭-视觉-躯体感觉系统协调异常有关。依据：患者BBS评分28分，Fugl-Meyer平衡评分32分，行走需他人搀扶，无法独立站立超过10秒。

急性眩晕：与前庭神经炎症刺激导致前庭信号传导异常有关。依据：患者VAS眩晕评分8分，突发天旋地转感，转头、起身时症状加重，伴恶心、呕吐。

潜在跌倒风险：与平衡功能障碍、眩晕发作时身体控制能力下降有关。依据：患者Romberg征阳性，BBS评分＜40分，发病后有2次起身时险些跌倒的经历。

睡眠形态紊乱：与夜间眩晕发作频繁、担心病情预后导致焦虑有关。依据：患者主诉入院前3天每日睡眠时间不足4小时，入睡困难，易醒，醒后难以再次入睡。

（二）心理层面护理问题

焦虑：与突发疾病导致生活能力下降、担心疾病恢复情况及治疗效果有关。依据：患者入院时SAS焦虑自评量表评分65分（＞50分为焦虑，60-69分为中度焦虑），表现为频繁询问护士“我的病能治好吗？会不会一直晕下去？”，情绪低落，对平衡训练初始配合度低。

（三）社会与知识层面护理问题

知识缺乏：与患者及家属对前庭神经炎病因、治疗方案、平衡训练方法及自我护理要点不了解有关。依据：患者询问“为什么会得这个病？”“训练时要注意什么？”，家属不清楚如何在家协助患者进行康复训练。

角色功能改变：与患者因疾病无法完成退休后照顾孙辈、参与社区活动的日常角色有关。依据：患者提及“本来每天要接孙子放学，现在什么都做不了”，存在角色适应不良情绪。

三、护理计划与目标

（一）护理总体目标

通过个性化护理干预，缓解患者眩晕症状，改善平衡功能，降低跌倒风险，缓解焦虑情绪，提高患者及家属疾病认知水平，帮助患者恢复日常生活能力，顺利回归家庭与社会