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深静脉血栓形成溶栓个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，女性，56岁，已婚，农民，因“左下肢肿胀、疼痛3天，加重1天”于202X年X月X日10:00入院。患者身高158cm，体重72kg，BMI28.8kg/m2，属超重体型。既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-145/80-90mmHg；2型糖尿病病史5年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在7.5-8.8mmol/L，未规律监测餐后血糖。无药物过敏史，无手术、外伤史，无血栓性疾病家族史。

（二）主诉与现病史

患者3天前因农忙久坐（每日连续坐姿超过8小时）后出现左下肢酸胀感，活动后稍缓解，未重视。1天前晨起后发现左下肢明显肿胀，伴持续性胀痛，行走时疼痛加重，休息后无缓解，夜间因疼痛影响睡眠。今日上午前往当地卫生院就诊，查下肢血管超声提示“左下肢股静脉、腘静脉血栓形成”，为进一步治疗转诊至我院，门诊以“左下肢深静脉血栓形成（急性期）”收入我科。

入院时患者神志清楚，精神尚可，自述左下肢疼痛难忍，VAS疼痛评分6分（0-10分制）；饮食、睡眠差，近1日进食量较平时减少约1/3，夜间睡眠时间不足4小时；二便正常。

（三）体格检查

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压142/88mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

全身检查：意识清晰，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点；浅表淋巴结未触及肿大；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性；双肾区无叩痛，肠鸣音正常（4次/分）。

专科检查：左下肢明显肿胀，以膝关节以下为著，左小腿周径（髌骨下缘10cm处）38cm，右小腿周径32cm，差值6cm；左下肢皮肤温度较右侧高0.5℃（左小腿37.2℃，右小腿36.7℃）；左下肢皮肤颜色潮红，胫前及足背皮肤张力增高，按压胫骨前皮肤可见轻度凹陷性水肿（凹陷恢复时间约3秒）；左下肢股静脉、腘静脉走行区压痛明显，Homans征阳性（足背屈时小腿后侧疼痛加重），Neuhof征阳性（按压小腿后侧肌肉群时疼痛明显）；左足背动脉搏动可触及，搏动强度与右侧一致，末梢血运良好（左足趾血氧饱和度97%）。右下肢无肿胀、疼痛，活动正常，未见异常体征。

（四）辅助检查

实验室检查：

血常规：白细胞计数7.8×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例65.2%（正常50-70%），红细胞计数4.5×1012/L（正常3.8-5.1×1012/L），血红蛋白132g/L（正常115-150g/L），血小板计数185×10?/L（正常100-300×10?/L）。

凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.6秒（正常11-14秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）34.8秒（正常25-35秒），凝血酶时间（TT）16.2秒（正常12-16秒），纤维蛋白原（FIB）4.2g/L（正常2-4g/L），D-二聚体1850ng/mL（正常500ng/mL，胶乳增强免疫比浊法）。

生化检查：空腹血糖8.2mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），糖化血红蛋白7.3%（正常4-6%）；总胆固醇5.8mmol/L（正常5.2mmol/L），甘油三酯2.3mmol/L（正常1.7mmol/L）；肝肾功能（谷丙转氨酶、谷草转氨酶、血肌酐、尿素氮）均在正常参考范围内；电解质（钾、钠、氯、钙）正常。

心肌酶谱：肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、乳酸脱氢酶均正常，排除心肌损伤。

影像学检查：

下肢血管彩色多普勒超声（入院当日）：左下肢股静脉、腘静脉管腔内可见低回声充填，管腔扩张，探头加压后管腔不能完全闭合；CDFI示上述静脉内血流信号消失，周围可见少量侧支循环形成；左下肢胫前静脉、胫后静脉血流速度减慢，未见明确血栓回声。右下肢静脉管腔通畅，血流信号正常。

胸部CT肺动脉造影（入院当日）：双肺肺动脉及其分支未见充盈缺损，排除肺栓塞。

心电图（入院当日）：窦性心律，心率88次/分，大致正常心电图，无ST-T段异常改变。

（五）病情评估与分期

根据患者症状、体征及辅助检查，结合深静脉血栓形成（DVT）的临床分期标准，患者左下肢DVT属于急性期（发病时间14天），血栓累及范围为左下肢股静脉、腘静脉（属中央型DVT），无肺栓塞并发症，存在高血压、糖尿病、超重