雾化吸入糖皮质激素个案护理.docxVIP

雾化吸入糖皮质激素个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者王某，女性，48岁，已婚，农民，住院号2025081206，因“反复咳嗽、咳痰伴喘息5年，加重3天”于2025年8月12日10:00收入我院呼吸内科。患者既往无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史，无吸烟饮酒史，其母亲有支气管哮喘病史（现病情稳定）。

（二）主诉与现病史

患者5年前受凉后出现咳嗽、咳白色黏液痰，伴活动后喘息，就诊于当地医院，肺功能检查示“FEV1/FVC65%，支气管舒张试验阳性”，确诊为“支气管哮喘”，长期规律吸入沙美特罗替卡松粉吸入剂（50μg/250μg），每日2次，症状控制可，日常活动不受限。3天前患者因夜间受凉后再次出现咳嗽，咳白色黏液痰，量约5-10ml/日，不易咳出，伴喘息，夜间不能平卧，需端坐呼吸，自行加用沙丁胺醇气雾剂（每次1揿，每日3次）后症状缓解不明显，且喘息逐渐加重，步行50米即出现明显气促，无发热、胸痛、咯血等症状，为进一步诊治来我院，门诊以“支气管哮喘急性加重期”收入院。

（三）入院查体

生命体征：体温37.2℃，脉搏98次/分，呼吸24次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度92%（鼻导管吸氧2L/min）。

一般情况：神志清楚，精神差，急性病容，端坐呼吸，口唇轻度发绀，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。

专科检查：咽部无充血，扁桃体无肿大；颈静脉无充盈，气管居中；胸廓呈桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音粗，可闻及广泛哮鸣音（以双肺中下部为著）及少量湿性啰音；心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性；双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

血常规（2025年8月12日，我院门诊，编号202508120601）：白细胞计数7.8×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比65.2%（参考值50%-70%），淋巴细胞百分比20.3%（参考值20%-40%），嗜酸性粒细胞百分比12.5%（参考值0.4%-8.0%），血红蛋白132g/L（参考值115-150g/L），血小板235×10?/L（参考值100-300×10?/L）。

血气分析（2025年8月12日，入院后1小时，吸氧2L/min，编号202508120602）：pH7.38（参考值7.35-7.45），PaO?65mmHg（参考值80-100mmHg），PaCO?38mmHg（参考值35-45mmHg），HCO??22.5mmol/L（参考值22-27mmol/L），BE-1.2mmol/L（参考值-3至+3mmol/L）。

肺功能检查（2025年8月12日，我院肺功能室，编号202508120603）：用力肺活量（FVC）3.2L（占预计值85%），第1秒用力呼气容积（FEV1）1.8L（占预计值58%），FEV1/FVC62%（参考值≥70%），支气管舒张试验阳性（FEV1改善率18%）。

胸部CT（2025年8月12日，我院放射科，编号202508120604）：双肺纹理增粗、紊乱，以双肺下叶为著，未见明显斑片状渗出影及结节影，纵隔淋巴结无肿大，心影大小形态正常，双侧胸腔无积液。

肝肾功能、电解质（2025年8月12日，入院后2小时，编号202508120605）：谷丙转氨酶35U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶28U/L（参考值13-35U/L），血肌酐68μmol/L（参考值44-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血钠138mmol/L（参考值137-147mmol/L），血糖5.4mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L）。

（五）既往史与个人史

既往史：5年前确诊支气管哮喘，长期规律使用沙美特罗替卡松粉吸入剂，无高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无输血史。

过敏史：无药物、食物及接触物过敏史。

个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无粉尘、化学物质接触史，无吸烟、饮酒史，无特殊饮食偏好。

家族史：母亲患有支气管哮喘（现规律吸入药物治疗，病情稳定），父亲及子女无慢性疾病史，无遗传病及传染病史。

（六）评估总结

患者为中年女性，支气管哮喘病史5年，此次因受凉诱发急性加重，表现为咳嗽、咳痰、喘息，伴轻度低氧血症（PaO?65