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pci双抗治疗指南

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后双联抗血小板治疗（DAPT）是预防支架内血栓形成（ST）及主要不良心血管事件（MACE）的核心策略。其实施需基于患者缺血与出血风险的动态评估，结合临床特征、病变类型及治疗手段进行个体化调整。以下从治疗原则、药物选择、疗程决策、特殊人群管理及监测随访等方面系统阐述关键要点。

一、治疗原则与核心目标

PCI术后DAPT的核心目标是平衡缺血与出血风险。缺血风险主要源于支架内血栓（术后30天内为高发期，DES术后6-12个月仍存在风险）、残余冠脉病变进展及全身动脉粥样硬化活动；出血风险则与患者基线特征（如年龄、肾功能、既往出血史）、抗血小板药物强度及联合用药（如口服抗凝药）相关。治疗需遵循“双评估、双优化”原则：术前通过缺血（如DAPT评分）与出血（如PRECISE-DAPT、CRUSADE评分）风险工具量化分层，术中根据病变复杂性（如慢性完全闭塞病变、多支病变）及支架类型（药物洗脱支架DESvs裸金属支架BMS）调整策略，术后动态监测疗效与安全性，及时优化方案。

二、药物选择的循证依据与临床实践

DAPT常规由阿司匹林联合一种P2Y12受体抑制剂组成。阿司匹林推荐长期维持剂量为75-100mg/日，除非存在禁忌（如严重过敏、活动性出血）。P2Y12抑制剂的选择需综合疗效、安全性及患者特征：

1.氯吡格雷：作为第一代P2Y12抑制剂，其疗效受CYP2C19基因多态性影响（约30%亚洲人群存在功能缺失等位基因），但在低危患者（如稳定性冠心病PCI术后）或高出血风险人群中仍为优选。负荷剂量通常为300-600mg（ACS患者推荐600mg以快速起效），维持剂量75mg/日。

2.替格瑞洛：第二代可逆性P2Y12抑制剂，无需代谢激活，起效快（负荷剂量180mg后30分钟达峰），抗血小板作用强于氯吡格雷（PLATO研究显示，ACS患者中替格瑞洛较氯吡格雷降低MACE风险16%）。维持剂量90mgbid，其主要副作用为呼吸困难（发生率约14%，多为轻中度，可自行缓解）及尿酸升高（需关注痛风病史患者）。

3.普拉格雷：第三代不可逆P2Y12抑制剂，抗血小板作用最强（TRITON-TIMI38研究显示，ACS患者中普拉格雷较氯吡格雷降低缺血事件19%），但出血风险更高（尤其是颅内出血和致命性出血）。禁用于有卒中/TIA病史患者（风险增加2-3倍），75岁以上或体重＜60kg患者需谨慎（出血风险显著升高）。

选择策略：ACS患者（包括STEMI与NSTE-ACS）推荐强效P2Y12抑制剂（替格瑞洛或普拉格雷，除非存在禁忌）；稳定性冠心病PCI患者可根据缺血风险选择氯吡格雷或替格瑞洛（如合并糖尿病、多支病变等高危因素，倾向强效药物）；高出血风险患者（HBR，如PRECISE-DAPT评分＞25）优先选择氯吡格雷，避免普拉格雷。

三、疗程决策的分层管理

DAPT疗程需基于“缺血-出血”动态平衡，目前推荐分层策略：

1.ACS患者：无论是否接受PCI，初始DAPT疗程推荐至少12个月（I类推荐）。若患者耐受良好且无高出血风险，可考虑延长至30个月（如PEGASUS-TIMI54研究中，心肌梗死后患者延长替格瑞洛治疗至3年，降低MACE风险15%），但需再次评估出血风险（如HAS-BLED评分≥3分需谨慎）。

2.稳定性冠心病PCI患者：DES置入术后推荐DAPT6个月（若为新一代DES且无高危因素，可缩短至3个月）；BMS置入术后推荐DAPT1个月（若患者缺血风险低且无出血高危因素）。缩短疗程需满足：①无ACS病史；②支架类型为新一代DES（如依维莫司、佐他莫司涂层）；③无糖尿病、多支病变、慢性肾功能不全等高危因素；④出血风险评分（如PRECISE-DAPT）提示缩短疗程获益＞风险（TWILIGHT研究中，HBR患者DAPT3个月后单用替格瑞洛不劣于12个月DAPT）。

3.高出血风险（HBR）患者：定义为1年内出血风险≥4%（如PRECISE-DAPT评分＞25，或存在以下2项：年龄＞75岁、体重＜60kg、慢性肾功能不全、既往出血史、同时使用口服抗凝药或NSAIDs）。此类患者推荐DAPT疗程缩短至3-6个月（IIa类推荐），优先选择氯吡格雷，避免强效药物。

4.极危缺血风险患者：包括支架内血栓史、多支复杂病变（SYNTAX评分＞33）、左主干支架置入、糖尿病合并多支病变等，若出血风险可接受，推荐延长DAPT至12个月以上（部分研究支持24-36个月）。

四、特殊人群的个体化调整

1.老年患者（＞75岁）：缺血与出血风险均升高。推荐使用低剂量阿司匹林（75mg/日），P2Y12抑制剂首选氯吡格雷（避免普拉