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产褥感染合并败血症个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，28岁，孕1产1，末次月经2024年6月10日，预产期2025年3月17日，因“孕39+2周规律宫缩”于2025年3月7日在本院经阴道自然分娩，分娩过程顺利，会阴左侧切开，产后出血量约200ml，新生儿体重3200g，Apgar评分10分。患者产后第2天出院，出院时生命体征平稳，会阴切口无红肿渗液，恶露量中等、淡红色、无臭味。

2025年3月12日14:30，患者因“产后5天发热伴下腹痛3天，意识模糊1小时”由家属急送入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术史、外伤史，无药物及食物过敏史，否认传染病史。入院时神志嗜睡，呼之能应，回答问题欠准确，体型中等，营养状况良好。入院诊断：1.产褥感染（会阴切口感染、子宫内膜炎、盆腔腹膜炎）；2.败血症；3.感染性休克早期；4.电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）；5.代谢性酸中毒。

（二）入院时病情描述

生命体征：体温39.8℃，脉搏126次/分，呼吸28次/分，血压85/50mmHg，血氧饱和度92%（未吸氧状态）。

全身表现：皮肤湿冷，四肢末梢发绀，无皮疹及出血点；巩膜无黄染，结膜轻度充血；颈软，无抵抗，颈部淋巴结未触及肿大；双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音；心率126次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，下腹部压痛明显，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音减弱，约2次/分；脊柱四肢无畸形，四肢活动自如，肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

专科表现：外阴：会阴左侧切口处红肿明显，范围约4cm×3cm，切口边缘有脓性渗液，触痛剧烈；阴道：黏膜充血，分泌物增多，呈黄绿色，质稠，有明显臭味；宫颈：充血水肿，举痛阳性；子宫：宫底位于脐下2指，质地偏软，压痛明显，子宫收缩乏力，收缩间隔约15分钟，持续时间约10秒；双侧附件：增厚，压痛阳性，未触及明显包块。

其他症状：患者主诉下腹部持续性胀痛，程度剧烈，无法忍受；伴恶心，未呕吐；尿量减少，入院前1小时内仅排尿约20ml，尿液颜色深黄；无咳嗽、咳痰，无胸闷、气促，无头痛、头晕。

（三）辅助检查结果

血常规（2025年3月12日15:00）：白细胞计数18.6×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比92.3%（正常参考值50-70%），淋巴细胞百分比5.2%（正常参考值20-40%），血红蛋白105g/L（正常参考值110-150g/L），血小板计数88×10?/L（正常参考值100-300×10?/L），红细胞沉降率65mm/h（正常参考值0-20mm/h）。

炎症指标（2025年3月12日15:30）：C反应蛋白126mg/L（正常参考值0-10mg/L），降钙素原8.5ng/ml（正常参考值0-0.5ng/ml），血清淀粉样蛋白A280mg/L（正常参考值0-10mg/L）。

血生化（2025年3月12日16:00）：谷丙转氨酶85U/L（正常参考值5-40U/L），谷草转氨酶92U/L（正常参考值8-40U/L），总胆红素18.5μmol/L（正常参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素6.8μmol/L（正常参考值0-6.8μmol/L），血肌酐135μmol/L（正常参考值44-97μmol/L），血尿素氮9.8mmol/L（正常参考值2.8-8.2mmol/L），血钾3.3mmol/L（正常参考值3.5-5.3mmol/L），血钠130mmol/L（正常参考值137-147mmol/L），血氯98mmol/L（正常参考值99-110mmol/L），血糖6.8mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），白蛋白32g/L（正常参考值35-50g/L）。

凝血功能（2025年3月12日16:30）：凝血酶原时间15.8秒（正常参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间48.5秒（正常参考值25-37秒），纤维蛋白原1.8g/L（正常参考值2-4g/L），D-二聚体3.2mg/L（FEU）（正常参考值0-0.5mg/L（FEU）），凝血酶时间18.2秒（正常参考值12-16秒）。

动脉血气分析（2025年3月12日17:00，未吸氧）：pH7.28（正常参考值7.35-7.45），动脉血氧分压65mmHg（正常参考值80-100mmHg），动