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甲状腺大部切除术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者女性，48岁，汉族，已婚，育有一子，职业为中学教师。因“发现颈部肿物3年，进行性增大伴吞咽异物感1月”于2025年3月10日入院。患者3年前体检时偶然发现颈部右侧有一约1-×1-大小肿物，质地较软，无疼痛、吞咽困难及声音嘶哑等不适，当时未予重视。近1月来自觉肿物明显增大，增至约3-×4-，伴吞咽时异物感，偶有颈部压迫感，无呼吸困难、饮水呛咳，无怕热、多汗、心悸、手抖等症状，无乏力、怕冷、体重增加等表现。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“甲状腺肿物”收入我科。患者自发病以来，精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。

（二）既往史与个人史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史，否认输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划免疫。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无吸烟、饮酒史，无粉尘、毒物接触史。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2025年2月25日，经量及颜色正常，无痛经。家族史：父母健在，否认家族中有甲状腺疾病及其他遗传性疾病史。

（三）身体评估

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高162-，体重60kg，BMI22.86kg/m2。神志清楚，精神状态良好，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染。颈部对称，右侧甲状腺区可触及一3-×4-大小肿物，质地中等，表面光滑，边界清晰，活动度可，随吞咽上下移动，无压痛，未闻及血管杂音。左侧甲状腺未触及明显肿大及肿物。颈部淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.甲状腺功能检查（2025年3月8日，门诊）：促甲状腺激素（TSH）2.35mIU/L（参考值0.27-4.20mIU/L），游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）4.52pmol/L（参考值3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）15.68pmol/L（参考值12-22pmol/L），甲状腺球蛋白（Tg）18.2ng/mL（参考值3.5-77ng/mL），抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）12.5IU/mL（参考值0-34IU/mL），抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）8.6IU/mL（参考值0-60IU/mL）。各项指标均在正常范围内，提示甲状腺功能正常。

2.甲状腺超声检查（2025年3月9日，门诊）：甲状腺右侧叶大小约5.2-×2.8-×2.5-，左侧叶大小约4.0-×1.8-×1.6-，峡部厚约0.3-。右侧叶内可见一3.2-×4.1-×2.6-低回声肿物，边界清，形态规则，内部回声均匀，可见少许血流信号。左侧叶及峡部回声均匀，未见明显占位性病变。双侧颈部未见明显肿大淋巴结。超声提示：甲状腺右侧叶实性肿物（TI-RADS3类）。

3.甲状腺CT检查（2025年3月10日，入院后）：甲状腺右侧叶明显增大，内可见一大小约3.3-×4.2-×2.7-软组织密度影，边界清晰，密度均匀，增强扫描轻度强化。气管居中，未见明显受压移位，双侧颈血管鞘未见明显异常，颈部未见明显肿大淋巴结。CT提示：甲状腺右侧叶占位性病变，考虑良性病变可能性大。

4.其他实验室检查（2025年3月10日，入院后）：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.3mmol/L，血磷1.1mmol/L。血糖：空腹血糖5.3mmol/L。传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均为阴性。心电图：窦性心律，大致正常心电图。胸片：双肺纹理