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护理值班、交接班制度执行情况科室自查记录

2023年10月8日至10月15日，本科室按照医院护理部《护理值班与交接班制度规范（2023版）》要求，由护士长牵头，护理质控小组（含责任组长3名、高年资护士2名）组成自查工作组，通过现场查看、查阅近1个月（9月1日-9月30日）值班及交接班记录、抽取32例次交接班现场（白班12例、小夜班10例、大夜班10例）、访谈护士28人次（N1级护士10人、N2级护士12人、N3级护士6人）、模拟急危患者交接班演练4次等方式，对科室护理值班、交接班制度执行情况开展全面自查。现将具体情况记录如下：

一、值班制度执行情况检查结果

（一）排班与在岗管理

科室现有注册护士35名（N1级12名、N2级18名、N3级5名），实行APN排班模式（A班7:30-15:30，P班15:30-23:30，N班23:30-7:30），日均值班人力配置为白班（A班）6人（含主班1人、治疗班1人、责任护士4人）、小夜班（P班）5人（含主班1人、治疗班1人、责任护士3人）、大夜班（N班）4人（含主班1人、治疗班1人、责任护士2人）。

1.排班合规性：查阅9月排班表，所有班次均由护士长根据护士能级、工作经验及当日患者数量（日均在院患者85-95人，其中危重症患者15-20人）、手术量（日均8-12台）动态调整，未发现低年资护士（N1级）单独值大夜班现象（N1级护士夜班均与N2级及以上护士搭档）；临时调班均提前24小时向护士长报备并填写《调班申请单》，9月共调班12次，均符合“同能级护士互调、调班后双人核对班次”要求，无违规调班记录。

2.在岗情况：通过查看科室门禁系统记录及现场巡查（每日3次不定时抽查），9月护士值班期间脱岗现象为0次；值班期间手机使用规范，仅主班护士因工作需要携带手机（用于接收医生临时医嘱、联系检查科室），其他护士手机统一存放于更衣柜，未发现因私人通讯影响工作的情况。

（二）值班职责落实

1.病情观察与记录：抽查9月护理记录单120份（危重症患者40份、普通患者80份），其中118份记录及时（病情变化后5-10分钟内完成记录）、内容完整（包含生命体征、症状变化、处置措施及效果评价）；2份存在问题：9月15日N班护士李某（N1级）记录7床患者“主诉胸闷”时，未同步记录心率（由88次/分升至102次/分）及氧饱和度（由98%降至92%）具体数值，仅描述“生命体征波动”，存在信息模糊问题。

2.危急值处理：9月共接收危急值报告23次（血钾异常10次、血糖异常8次、血小板异常5次），均能在5分钟内报告医生并记录处理时间；但访谈发现，2名N1级护士（9月新入职）对“危急值范围”记忆不准确（如将血钾危急值下限误记为3.0mmol/L，实际应为2.5mmol/L），模拟演练中1名N1级护士未在报告医生后30分钟内追踪复查结果（正确流程需记录复查时间及结果）。

3.急救物品管理：检查治疗室、抢救室急救车8台次（白班4次、夜班4次），急救药品均按“五定”（定数量品种、定点放置、定人管理、定期消毒灭菌、定期检查维修）管理，药品有效期均在6个月以上；但9月20日N班检查发现，3号抢救车肾上腺素注射液（1mg:1ml）实际数量为9支（规定数量10支），护士张某（N2级）解释为“前日抢救患者使用后未及时补充”，后于30分钟内完成补药并登记。

二、交接班制度执行情况检查结果

（一）交接时间与准备

科室规定白班交接时间为7:20-7:50（A班护士提前10分钟到岗查阅病历、查看重点患者），夜班交接时间为23:20-23:50（P班护士提前10分钟整理当日工作）。抽查32例次交接班现场，30例次能按时到岗并完成病历查阅；2例次延迟：9月5日A班护士王某（N1级）因交通堵塞7:25到岗，未完成重点患者（12床术后第一天患者）病历查阅，交接时由带教老师补充说明；9月28日P班护士陈某（N2级）因处理出院患者结算延迟至23:28到岗，交接时遗漏25床患者“次日晨需空腹采血”的注意事项。

（二）交接内容与方式

1.集体交班：每日7:50召开晨会交班，由主班护士汇报当日在院患者总数、出入院人数、手术患者（前日术后、当日拟手术）、危重症患者（特级/一级护理）病情概要。抽查15次晨会交班记录，13次内容完整（包含患者姓名、床号、诊断、主要病情、特殊治疗/护理措施）；2次存在不足：9月10日交班未提及8床患者“因药物过敏昨日新增皮疹”的皮肤情况，9月22日交班未说明17床患者“持续泵入硝酸甘油，需监测血压Q1h”的重点观察项。

2.床旁交接：规定对危重症患者（特级护理、术后24小时内、昏迷、管路≥3条）、新入院患者、当日手术患者实行双人床旁交接。抽查20例次床旁交接（危重症