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肺动脉栓塞合并咯血个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某，女性，58岁，住院号20250612008，因“突发右侧胸痛3小时，伴咯血、呼吸困难”于2025年6月12日急诊入院。患者10天前因“右下肢股骨颈骨折”在外院行“人工股骨头置换术”，术后卧床休息，每日仅在床边轻微活动，未规律进行下肢功能锻炼，术后未服用抗凝药物预防血栓。既往有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片20mgbid，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍片0.5gtid，空腹血糖控制在6-7mmol/L；无冠心病、脑血管疾病史，无出血性疾病史，无药物过敏史；否认吸烟、饮酒史，无家族血栓病史。

（二）入院病情描述

患者入院时神志清楚，精神紧张，自述右侧胸痛呈针刺样，深呼吸及咳嗽时疼痛加重，无放射痛；伴咯血，为鲜红色血液，共咯出3次，每次量约5-10ml，无血凝块；同时出现呼吸困难，活动后明显加剧，休息时仍感胸闷、气促，伴头晕、乏力，无晕厥、发热、咳嗽、咳痰。入院查体：体温37.2℃，脉搏112次/分，呼吸26次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度90%（鼻导管吸氧3L/min状态下）；口唇轻度发绀，颈静脉无充盈，胸廓对称，呼吸急促，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及少量湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音；心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及；右下肢轻度肿胀，膝上10cm处周径为42cm，左下肢同部位周径为40cm，右下肢皮温略高于左下肢，足背动脉搏动双侧对称可触及，无明显压痛，双侧足背屈、跖屈活动正常。

（三）辅助检查结果

实验室检查：血常规示白细胞11.5×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比78%（正常参考值50-70%），血红蛋白125g/L（正常参考值115-150g/L），血小板230×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）；凝血功能示D-二聚体3.8mg/L（正常参考值0-0.5mg/L），凝血酶原时间（PT）13.5秒（正常参考值11-13.5秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）38秒（正常参考值25-35秒），凝血酶时间（TT）16秒（正常参考值12-16秒）；血气分析（鼻导管吸氧3L/min）示pH7.45（正常参考值7.35-7.45），动脉血氧分压（PaO?）68mmHg（正常参考值80-100mmHg），动脉血二氧化碳分压（PaCO?）32mmHg（正常参考值35-45mmHg），剩余碱（BE）-1.2mmol/L（正常参考值-3-3mmol/L）；血生化示肌酐78μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常参考值2.8-7.2mmol/L），血钾3.8mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠135mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），空腹血糖6.5mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L）；心肌酶谱示肌钙蛋白I0.12ng/ml（正常参考值0-0.04ng/ml），肌酸激酶180U/L（正常参考值40-200U/L），乳酸脱氢酶250U/L（正常参考值109-245U/L）。

影像学检查：心电图示窦性心动过速，心率110次/分，V1-V3导联T波倒置，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段轻度压低；心脏超声示右心室前后径26mm（正常参考值＜25mm），右室壁运动减弱，肺动脉收缩压45mmHg（正常参考值＜30mmHg），左心室射血分数62%（正常参考值50-70%），各瓣膜形态及活动未见明显异常；肺动脉计算机断层扫描血管造影（CTA）示右下肺动脉主干及其分支充盈缺损，提示栓塞；下肢血管超声示右下肢股静脉、腘静脉内可见低回声充填，彩色血流信号中断，提示右下肢深静脉血栓形成。

（四）入院评估总结

结合患者病史、症状、体征及辅助检查，入院诊断为“急性次大面积肺动脉栓塞（右下肺动脉）、右下肢深静脉血栓形成、高血压2级（很高危）、2型糖尿病”。患者当前存在明显气体交换障碍（低氧血症）、咯血症状，且因抗凝治疗存在出血风险，同时患者对疾病认知不足、精神紧张，需围绕上述问题制定针对性护理方案。

二、护理问题与诊断

（一）气体交换受损

与肺动脉栓塞导致肺通气/血流比例失调、肺组织缺血缺氧有关。依据：患者呼吸困难，呼吸频率26次/分，血氧饱和度