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肺栓塞合并右心扩大个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，56岁，住院号因“突发胸痛伴呼吸困难3天，加重1天”于2025年6月18日收入我院呼吸与危重症医学科。患者既往有2型糖尿病史5年，长期口服二甲双胍片0.5g每日3次，血糖控制不佳（空腹血糖波动于7.5-9.0mmol/L）；有高血压病史3年，口服硝苯地平控释片30mg每日1次，血压维持在130-140/80-90mmHg。无手术史、创伤史，无长期卧床或久坐史，无肿瘤、凝血功能异常等疾病史，无吸烟、饮酒史，无药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现左侧胸痛，呈针刺样疼痛，活动后疼痛加重，休息后可稍缓解，伴轻度呼吸困难，无咯血、发热、咳嗽、咳痰等症状，未予重视及就诊。1天前上述症状明显加重，静息状态下仍感呼吸困难，伴头晕、乏力，偶有胸闷，活动后症状加剧，无法完成日常活动（如穿衣、洗漱），遂前往我院急诊就诊。急诊查D-二聚体5.8mg/L（正常参考值0-0.5mg/L），初步考虑“肺栓塞可能”，为进一步明确诊断及治疗，急诊以“疑似肺栓塞”收入我科。

（三）入院评估

生命体征：体温37.2℃，脉搏118次/分，呼吸26次/分，血压98/62mmHg，血氧饱和度（SpO?）88%（未吸氧状态）。

专科评估：

呼吸系统：呼吸急促，节律规整，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少量湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音；左侧胸廓按压时患者诉胸痛加重，疼痛视觉模拟评分（VAS）5分（0-10分制）。

循环系统：心率118次/分，律齐，心音低钝，肺动脉瓣区第二心音（P?）大于主动脉瓣区第二心音（A?），未闻及心脏杂音及心包摩擦音；四肢末梢稍凉，甲床轻度发绀，毛细血管充盈时间2.5秒（正常＜2秒）；双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动对称，搏动强度中等。

神经系统：意识清楚，精神萎靡，回答问题准确，定向力正常；无头痛、呕吐，无肢体麻木、无力，肌力、肌张力均正常，病理反射未引出。

消化系统：食欲差，无恶心、呕吐，无腹胀、腹痛，无腹泻、便秘；腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。

泌尿系统：入院前24小时尿量约800ml，尿色淡黄，无尿频、尿急、尿痛。

（四）辅助检查结果

实验室检查：

血常规：白细胞计数11.2×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞百分比78.5%（正常50-70%），血红蛋白125g/L（正常115-150g/L），血小板计数210×10?/L（正常100-300×10?/L）。

凝血功能：凝血酶原时间（PT）13.5秒（正常11-13.5秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）42.8秒（正常25-35秒），国际标准化比值（INR）1.1（正常0.8-1.2），纤维蛋白原4.5g/L（正常2-4g/L）。

心肌损伤标志物：肌酸激酶（CK）180U/L（正常25-200U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（正常0-25U/L），心肌肌钙蛋白I（cTnI）0.3ng/ml（正常0-0.04ng/ml）。

脑钠肽（BNP）：850pg/ml（正常＜100pg/ml）。

电解质：血钾3.8mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血钠135mmol/L（正常135-145mmol/L），血氯100mmol/L（正常96-108mmol/L）。

血糖：空腹血糖8.5mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖11.2mmol/L（正常＜7.8mmol/L）。

肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L（正常7-40U/L），谷草转氨酶32U/L（正常13-35U/L），血肌酐88μmol/L（正常44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常2.9-8.2mmol/L），提示肝肾功能正常。

影像学检查：

心电图：窦性心动过速，电轴右偏（+120°），可见“SⅠQⅢTⅢ”征（Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q波及T波倒置），V?-V?导联T波倒置。

心脏超声：右心室舒张末期内径42mm（正常＜35mm），右心室壁增厚（厚度5mm，正常3-4mm），右心室射血分数（RVEF）35%（正常＞45%），左心室射血分数（LVEF）58%（正常＞50%）；肺动脉收缩压65mmHg（正常＜30mmHg），提示右心扩大、右心功能不全、肺动脉高压。

肺动脉计算机断层扫描血管造影（CTA）：双侧肺动脉主干及右上、右下肺动脉