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社区医保工作总结及2026年工作计划

2025年，XX社区医保工作在街道党工委、区医保局的指导下，紧扣“应保尽保、保障精准、服务便民、基金安全”核心目标，以解决居民医保领域“急难愁盼”问题为抓手，通过强化责任落实、优化服务流程、创新宣传方式、严抓基金监管，推动医保政策在基层落地见效。全年社区基本医疗保险参保人数达12356人，参保率稳定在98.6%；居民医保门诊报销1.8万人次，住院报销2350人次，累计支付医保基金1268万元；办理异地就医备案412人次，电子医保凭证激活率92%；开展医保政策宣传活动28场，覆盖居民1.2万人次；查处违规医保使用行为3起，追回基金2.1万元。现将全年工作情况总结如下，并结合当前存在问题，提出2026年工作计划。

一、2025年社区医保工作总结

（一）参保扩面精准推进，重点人群应保尽保

坚持“全员覆盖、动态管理”原则，建立“社区-网格-楼栋”三级参保动员体系。年初通过大数据比对，梳理出未参保人员清单123人，分类标注为“新迁入居民”“断保灵活就业人员”“困难群体”三类，由网格员联合社区医生、志愿者开展“一对一”精准动员。针对新迁入居民，结合“敲门行动”上门发放参保指南，同步办理居住证与参保登记；针对断保灵活就业人员，重点宣传“居民医保与职工医保衔接”“按年缴费享全年保障”等政策，通过典型案例说明断保风险；针对低保户、特困人员等困难群体，联合民政部门核实身份，全额代缴保费，确保“零遗漏”。全年新增参保327人，其中困难群体参保率100%，断保人员续缴率91%，社区参保人数较上年增长2.3%。

（二）待遇落实提质增效，保障水平持续提升

严格执行医保待遇政策，重点强化门诊、住院、特殊病种“三重保障”。一是门诊保障更普惠。落实“居民医保普通门诊统筹”政策，将报销比例由50%提高至55%，年度限额从800元提升至1000元。全年社区卫生服务中心门诊结算中，医保直接报销占比78%，居民次均自付费用下降12元。针对高血压、糖尿病等“两病”患者，建立健康档案213份，由家庭医生团队定期随访，确保用药合规、报销及时。二是住院保障更有力。简化住院报销流程，实行“一站式”结算，居民出院时仅需支付个人自付部分。全年住院患者实际报销比例达62%，较上年提高3个百分点。针对大额医疗费用患者，主动对接区医保局，协助申请大病保险二次报销，累计为28名患者争取额外报销15.6万元。三是特殊病种保障更精准。动态更新特殊病种备案人员名单，现有备案患者187人，涵盖恶性肿瘤、尿毒症等12类。为行动不便患者提供“上门代办”服务，全年代办备案32次；协调定点药店开通“特药专柜”，确保曲妥珠单抗、奥希替尼等高价药供应，患者购药自付比例从60%降至30%。

（三）服务优化便民惠民，办事体验显著改善

以“最多跑一次”为目标，推动医保服务向社区延伸、向线上拓展。一是线下服务“就近办”。在社区党群服务中心设立“医保专窗”，配备2名专职经办人员，可办理参保登记、异地备案、参保凭证打印等8类高频事项。开展“业务能力提升月”活动，组织经办人员参加区医保局轮训4次，模拟办理场景12次，确保政策解答准确、操作流程熟练。全年专窗受理业务4200件，当场办结率98%，群众满意度99.2%。二是线上服务“零跑腿”。推广“国家医保服务平台”APP、“XX医保”微信小程序，开发“社区医保”线上服务模块，支持参保查询、异地备案、缴费提醒等功能。针对老年人、残疾人等群体，制作“手机操作指南”短视频，通过社区微信群、老年课堂播放200余次；组建“线上帮办小组”，为127名居民提供远程指导，电子医保凭证激活率较上年提升15个百分点。三是异地服务“便捷办”。落实“跨省通办”要求，简化异地就医备案材料，取消“转诊证明”“居住证明”等额外要求，实行“承诺制”备案。通过社区公告栏、微信群发布“异地就医备案攻略”，组织网格员对长期异地居住的68名退休人员进行一对一提醒。全年备案成功412人，其中“线上自主备案”占比85%，备案到账时间从3个工作日压缩至即时办结。

（四）政策宣传多维覆盖，居民认知全面提高

针对居民“政策知晓度低、关键条款理解偏差”问题，构建“线上+线下”“集中+入户”宣传体系。一是“精准滴灌”进家庭。结合“医保参保季”“居民健康日”等节点，组织网格员、家庭医生、党员志愿者组成30人宣传队，逐户发放《医保政策明白卡》，重点讲解“缴费时间”“报销比例”“异地就医”等关键内容。针对老年人，用方言讲解、举生活案例；针对上班族，通过“错时走访”（早7-8点、晚6-8点）确保宣传到位。全年入户宣传1.1万户，发放资料1.3万份。二是“互动式”宣传进社区。联合社区卫生服务中心举办“医保政策讲座”12场，邀请区医保局专家现场答疑，演示“电子医保凭证”使用方法；开展“医保知识