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肺栓塞合并呼吸困难个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者姓名：张某某，女性，58岁，已婚，农民，于202X年X月X日10:00因“突发胸痛伴呼吸困难4小时”急诊入院。患者既往有“下肢静脉曲张”病史5年，未规律治疗；2个月前因“子宫肌瘤”行“腹腔镜下子宫肌瘤剔除术”，术后恢复良好，术后1个月恢复日常家务劳动。无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，无吸烟、饮酒史。

（二）主诉与现病史

患者入院前4小时在田间劳作时，突发右侧胸部刺痛，呈持续性，深呼吸及咳嗽时疼痛加重，伴呼吸困难，表现为呼吸急促、自觉空气不足，活动后症状明显加剧，休息后无缓解；无咯血、发热、咳痰，无头晕、晕厥。家属发现患者面色苍白、精神紧张，遂送至我院急诊。急诊查D-二聚体8.5mg/LFEU（正常参考值＜0.5mg/LFEU），胸部CTA提示“双肺多发肺动脉分支栓塞”，为进一步治疗收入我科（呼吸内科）。

（三）入院查体

生命体征：体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸24次/分，血压128/82mmHg，血氧饱和度（未吸氧）88%；体重62kg，身高158cm，BMI24.8kg/m2。

一般情况：神志清楚，急性病容，面色苍白，精神紧张，被迫半坐卧位，查体合作；口唇轻度发绀，无颈静脉怒张，气管居中。

肺部检查：胸廓对称，双侧呼吸动度一致；双肺呼吸音粗，双肺下叶可闻及少量湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音；呼吸节律规整，呈浅快呼吸。

心脏检查：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤；心率112次/分，律齐，P2＞A2（肺动脉瓣第二心音亢进），各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部检查：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。

下肢检查：右侧下肢小腿周径（髌骨下缘10cm处）38cm，左侧同部位周径34cm，右侧下肢轻度肿胀，皮肤温度略高于左侧，无皮肤发红、破溃，按压右侧小腿肌肉有轻微压痛，左侧下肢无异常。

（四）辅助检查结果

血常规（入院当天）：白细胞计数10.2×10?/L（正常参考值4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞比例78.5%（正常参考值50%-70%），红细胞计数4.5×1012/L（正常参考值3.8-5.1×1012/L），血红蛋白130g/L（正常参考值115-150g/L），血小板计数220×10?/L（正常参考值125-350×10?/L）。

凝血功能（入院当天）：凝血酶原时间（PT）12.5秒（正常参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2秒（正常参考值25-35秒），D-二聚体8.5mg/LFEU（正常参考值＜0.5mg/LFEU），纤维蛋白原4.2g/L（正常参考值2-4g/L）。

血气分析（入院当天，未吸氧）：pH7.48（正常参考值7.35-7.45），动脉血氧分压（PaO2）56mmHg（正常参考值80-100mmHg），动脉血二氧化碳分压（PaCO2）30mmHg（正常参考值35-45mmHg），剩余碱（BE）-2.1mmol/L（正常参考值-3至+3mmol/L），血氧饱和度（SaO2）88%（正常参考值95%-100%），提示Ⅰ型呼吸衰竭、呼吸性碱中毒。

心电图（入院当天）：窦性心动过速，心率112次/分，可见SⅠQⅢTⅢ征（Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q波及T波倒置），V1-V3导联T波倒置，无ST段抬高或压低。

胸部CTA（入院当天）：右肺动脉下叶基底段分支、左肺动脉舌叶分支可见类圆形充盈缺损，管腔狭窄；双肺下叶可见散在斑片状渗出影，考虑肺淤血；双侧胸腔未见积液。

下肢血管超声（入院当天）：右侧股静脉远段管腔内可见低回声填充，探头加压后管腔无法完全闭合，彩色多普勒血流显像（CDFI）示该段血流信号中断，提示右侧股静脉血栓形成；左侧下肢静脉（股静脉、腘静脉、胫前静脉）管腔通畅，血流信号正常。

心肌酶谱（入院当天）：肌酸激酶（CK）85U/L（正常参考值40-200U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）12U/L（正常参考值0-25U/L），肌钙蛋白Ⅰ（cTnⅠ）0.03ng/mL（正常参考值＜0.04ng/mL），排除急性心肌梗死。

二、护理问题与诊断

依据患者的病情评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：

（一）气体交换受损：与肺栓塞导致肺血流灌注减少、通气/血流比例失调，引发肺淤血及Ⅰ型呼吸衰竭有关

诊断依据：患者突发呼吸困难，呼