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干眼症合并角膜损伤个案护理

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患者张某某，女性，48岁，某企业行政主管，于202X年X月X日因“左眼异物感、干涩伴疼痛1月余，加重3天”入院。患者身高162cm，体重58kg，体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压130/85mmHg。既往有高血压病史5年，规律服用缬沙坦胶囊（80mg/次，每日1次），血压控制稳定；否认糖尿病、青光眼等眼科相关疾病史，无眼部手术史及外伤史，无药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者1月前无明显诱因出现左眼干涩、异物感，伴轻微畏光，无流泪、视力下降，自行购买“人工泪液（具体不详）”滴眼，症状缓解不明显。3天前因连续加班整理报表（每日使用电脑8-10小时），左眼不适加重，出现明显疼痛，呈刺痛感，畏光、流泪症状明显，视物模糊，遂来我院眼科就诊。门诊查体后以“左眼干眼症（重度）、左眼角膜上皮缺损”收入院。

入院时患者主诉：左眼疼痛难忍，夜间因疼痛难以入睡，VAS疼痛评分6分；左眼干涩、异物感明显，需频繁眨眼缓解，畏光明显，外出需佩戴墨镜，左眼视物模糊，影响日常工作。

（三）既往史与个人史

既往史：高血压病史5年，血压控制在120-135/80-90mmHg；否认冠心病、糖尿病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；预防接种史随当地计划进行。

个人史：长期从事行政工作，每日使用电脑、手机时间累计8-10小时，工作环境为空调办公室，湿度约30%-40%；喜食辛辣食物，每日饮水量约1000ml；睡眠规律，每日睡眠时间约6小时；否认吸烟、饮酒史。

家族史：父母均患有高血压，母亲有“干眼症”病史，长期使用人工泪液缓解症状。

（四）身体评估

眼部专科评估

视力检查：远视力（对数视力表）：左眼0.4，右眼0.8；近视力（标准近视力表）：左眼0.5，右眼1.0；矫正视力：左眼佩戴+0.50D镜片后视力0.6，右眼无需矫正。

眼压检查（非接触式眼压计）：左眼15mmHg，右眼16mmHg（正常范围10-21mmHg），眼压正常。

裂隙灯检查：左眼结膜混合充血（++），下睑结膜可见少量滤泡；角膜上皮中央偏颞侧可见不规则缺损区，范围约3mm×2mm，荧光素染色（+++），角膜基质层轻度水肿，透明度下降；前房深度正常，房水清澈，Tyndall征（-）；瞳孔圆，直径3mm，对光反射灵敏；晶状体轻度混浊（早期白内障改变），玻璃体及眼底暂未查及明显异常。右眼结膜轻度充血（+），角膜透明，荧光素染色（-），其余结构未见明显异常。

泪液功能检查：SchirmerI试验（无表面麻醉）：左眼3mm/5min，右眼4mm/5min（正常范围≥10mm/5min），提示双侧泪液分泌减少，左眼更明显；泪膜破裂时间（BUT）：左眼2s，右眼3s（正常范围≥10s），提示双侧泪膜稳定性差；泪液渗透压检查：左眼325mOsm/L，右眼318mOsm/L（正常范围280-310mOsm/L），提示双侧泪液渗透压升高，符合干眼症诊断。

睑板腺功能评估：左眼睑缘轻度充血，睑板腺开口部分堵塞，挤压睑板腺可见少量黄色黏稠分泌物排出；右眼睑板腺开口轻度堵塞，挤压后可见清亮分泌物。睑板腺成像检查提示：左眼睑板腺缺失约30%，右眼缺失约25%，双侧睑板腺功能障碍（MGD）。

全身评估

患者神志清楚，精神状态稍差（因眼部疼痛影响睡眠），营养状况良好，皮肤黏膜无黄染、出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大；心肺听诊未见异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及；四肢活动正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

实验室检查：血常规：白细胞计数5.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白128g/L，血小板230×10?/L，均在正常范围，排除眼部感染相关全身炎症反应；空腹血糖5.6mmol/L（正常范围3.9-6.1mmol/L），排除高血糖对角膜修复的影响；肝肾功能、电解质均正常。

影像学检查：角膜地形图检查：左眼角膜表面不规则，中央偏颞侧角膜曲率异常，角膜散光1.25D；右眼角膜表面规则，曲率正常。眼表分析仪检查：左眼眼表荧光素染色评分8分（正常0分），右眼2分；左眼睑板腺分泌物评分4分（正常0分），右眼2分，提示左眼眼表损伤及睑板腺功能障碍程度较重。

二、护理问题与诊断

依据患者评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：

（一）急性疼痛：与角膜上皮缺损、眼表炎症反应有关

依据：患者主诉左眼刺痛明显，VAS疼痛评分6分；夜间因疼痛难以入睡；裂隙灯检查示左眼角膜上皮缺损