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高血压合并眼底出血个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李桂兰，女性，68岁，退休教师，于2024年3月10日因“双眼视物模糊伴黑影遮挡3天，加重1天”入院，入院科室为眼科。患者身高158cm，体重62kg，体重指数（BMI）24.8kg/m2（超重）。入院时意识清楚，语言表达流利，对自身病情存在焦虑情绪，日常生活需部分协助（如洗漱、进食时需他人递拿物品）。家属陪伴情况良好，女儿每日来院陪护，能配合护理工作。

（二）现病史

患者3天前无明显诱因出现双眼视物模糊，伴眼前黑影遮挡（右眼黑影范围约“手掌大小”，左眼约“鸡蛋大小”），无头痛、恶心、呕吐，无眼痛、眼红，未及时就诊。1天前上述症状加重，右眼黑影扩大至“半视野”，左眼黑影固定不变，视物清晰度明显下降（如无法看清手机文字、识别熟人面部），遂于当地社区医院就诊，测血压190/110mmHg，予“硝苯地平10mg舌下含服”后血压降至160/95mmHg，为进一步诊治转诊至我院。入院时主诉“看东西像蒙了一层雾，黑影挡着很不舒服”，视觉模拟评分（VAS）为6分（0分为无不适，10分为极不适）。

（三）既往史

患者有原发性高血压病史12年，长期口服“硝苯地平缓释片20mg，每日1次”，但服药依从性差（近3个月因“无明显不适”自行减量至10mg，每日1次，偶有漏服）；否认糖尿病、冠心病、脑血管疾病史；否认眼部疾病史（如青光眼、白内障）；否认手术、外伤史；否认药物过敏史；无吸烟、饮酒史，既往饮食习惯偏咸（每日食盐摄入量约8-10g），缺乏运动（每周运动＜1次）。

（四）身体评估

生命体征：入院时体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压185/105mmHg（坐位，右上肢），血氧饱和度98%（自然空气下）。

眼部评估：

视力：裸眼视力右眼0.1，左眼0.08；矫正视力右眼0.2，左眼0.15（均较1年前体检时下降0.3-0.4）。

眼压：右眼18mmHg，左眼19mmHg（正常范围10-21mmHg）。

眼前节：双眼结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，瞳孔圆，直径3mm，对光反射灵敏，晶状体轻度混浊（符合老年生理性改变）。

眼底检查（直接检眼镜）：右眼视网膜颞上分支静脉迂曲扩张，伴火焰状出血（范围约2PD，1PD=1.5mm），累及黄斑区；左眼视网膜鼻上分支静脉轻度迂曲，散在点片状出血（范围约1PD），未累及黄斑区；双眼视盘边界清，杯盘比（C/D）均为0.3（正常范围＜0.6）。

其他系统：神经系统检查无异常（四肢肌力5级，病理征阴性）；心血管系统无异常（心音有力，律齐，无杂音）；消化系统无异常（腹软，无压痛，肠鸣音正常）。

（五）辅助检查

实验室检查：

血常规：白细胞计数6.8×10?/L（正常4-10×10?/L），血红蛋白135g/L（正常115-150g/L），血小板220×10?/L（正常100-300×10?/L），无贫血及凝血相关异常。

生化检查：空腹血糖5.6mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），总胆固醇5.8mmol/L（正常＜5.2mmol/L，轻度升高），甘油三酯1.9mmol/L（正常＜1.7mmol/L，轻度升高），肌酐85μmol/L（正常44-133μmol/L），尿素氮6.2mmol/L（正常3.1-8.0mmol/L），血钾4.3mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），肝肾功能及电解质正常。

凝血功能：凝血酶原时间（PT）11.5秒（正常11-13秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）32秒（正常25-35秒），纤维蛋白原3.0g/L（正常2-4g/L），无凝血功能障碍。

影像学及特殊检查：

动态血压监测（24小时）：平均血压165/98mmHg，最高血压192/112mmHg（出现在凌晨6:00），最低血压140/85mmHg（出现在夜间22:00），昼夜节律消失（正常夜间血压较日间下降10%-20%）。

眼底荧光血管造影（FFA）：右眼视网膜颞上分支静脉充盈延迟（较正常静脉晚3秒），造影10分钟时可见出血区遮蔽荧光，黄斑区可见轻度渗漏（提示黄斑水肿）；左眼视网膜鼻上分支静脉充盈正常，出血区遮蔽荧光，无黄斑渗漏。

光学相干断层扫描（OCT）：右眼黄斑中心凹厚度320μm（正常＜260μm，提示黄斑水肿），左眼黄斑中心凹厚度280μm（轻度增厚）；双眼视网膜神经上皮层结构完整，无视网膜脱离征象。

心电图：窦性心律，大致正常心电图（无心肌缺血或心律失常表现）。

二、护理问题与诊断

（一）急性视力下