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冠心病合并心肌梗死个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男，58岁，已婚，退休工人，身高175cm，体重82kg，体重指数（BMI）26.8kg/m2。有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期规律口服硝苯地平缓释片20mg，每日2次，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍0.5g，每日3次，空腹血糖控制在7-8mmol/L；吸烟史30年，每日吸烟20支，未戒烟；饮酒史20年，每日饮用白酒约100ml。否认冠心病家族史，否认胃溃疡、哮喘等疾病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者于入院前4小时无明显诱因出现胸骨后压榨性疼痛，呈持续性，疼痛程度剧烈，视觉模拟评分（VAS）8分，伴大汗淋漓、胸闷、气促，疼痛放射至左肩背部，无恶心呕吐、头晕头痛、呼吸困难等症状。患者自行舌下含服硝酸甘油0.5mg，15分钟后疼痛无缓解，家属紧急呼叫120送至我院急诊。急诊查心电图示：窦性心律，V1-V4导联ST段抬高0.3-0.5mV，T波高尖；心肌酶谱：肌钙蛋白I3.8ng/mL（参考值0.04ng/mL），肌酸激酶（CK）1240U/L（参考值25-200U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）65U/L（参考值0-25U/L）；随机血糖8.9mmol/L，血压150/95mmHg，心率98次/分，呼吸22次/分，血氧饱和度（SpO2）95%（未吸氧状态）。急诊以“急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）、高血压3级（很高危）、2型糖尿病”收入我科冠心病监护病房（CCU）。

（三）体格检查

入院时体格检查：体温36.8℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压150/95mmHg，SpO295%。神志清楚，急性病容，全身大汗，被迫采取半卧位。口唇无发绀，颈静脉无充盈，甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率98次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，每分钟4次。双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。

（四）辅助检查

心电图：入院前1小时急诊心电图示窦性心律，心率98次/分，V1-V4导联ST段抬高0.3-0.5mV，T波高尖；入院后1小时复查心电图，V1-V4导联ST段抬高较前无明显变化，T波高尖持续存在；入院后24小时复查心电图，V1-V4导联ST段较前回落0.1-0.2mV，T波由高尖转为低平。

心肌酶谱：入院时（发病4小时）肌钙蛋白I3.8ng/mL，CK1240U/L，CK-MB65U/L；入院后6小时复查，肌钙蛋白I8.5ng/mL，CK2860U/L，CK-MB152U/L；入院后12小时复查，肌钙蛋白I9.2ng/mL，CK3100U/L，CK-MB168U/L；入院后24小时复查，肌钙蛋白I7.8ng/mL，CK2600U/L，CK-MB135U/L；入院后48小时复查，肌钙蛋白I4.5ng/mL，CK1800U/L，CK-MB85U/L；入院后72小时复查，肌钙蛋白I1.2ng/mL，CK800U/L，CK-MB35U/L，逐渐恢复正常。

其他实验室检查：血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例82%，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10?/L；凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5s，活化部分凝血活酶时间（APTT）35s，国际标准化比值（INR）1.05；空腹血糖8.9mmol/L，糖化血红蛋白6.8%；肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）45U/L，谷草转氨酶（AST）120U/L（升高，考虑心肌损伤所致），血尿素氮（BUN）6.2mmol/L，血肌酐（Cr）85μmol/L；血脂：总胆固醇6.5mmol/L，甘油三酯2.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。

心脏超声：入院后第2天完善心脏超声检查，示左室前壁、前间隔运动减弱，左室射血分数（LVEF）48%，左室舒张末期内径52mm，各瓣膜形态及功能未见明显异常，无心包积液；入院后第7天复查心脏超声，左室前壁、前间隔运动较前改善，LVEF52%，左室舒张末期内径50mm。

冠脉造影：入院后12小时（发病16小时）行冠脉造影检查，示左冠状动脉主