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过敏性紫癜小儿患者个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患儿张某，男，5岁，于202X年X月X日因“双下肢皮疹3天，伴膝关节疼痛1天”入院。患儿系足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育与同龄儿童一致，按时完成国家计划免疫接种，既往体健，无食物、药物过敏史，无传染病史及手术外伤史；父母均体健，无过敏性疾病家族史，无类似疾病遗传史，家庭居住环境整洁，无明显过敏原暴露史。

（二）现病史

患儿3天前无明显诱因出现双下肢皮疹，初始为散在紫红色小点，直径约2mm，压之不褪色，无瘙痒、破溃，未予特殊处理。1天前皮疹逐渐增多，融合成直径3-5mm瘀斑，蔓延至小腿后侧，同时出现双侧膝关节胀痛，活动时疼痛加剧，行走受限，无发热（体温波动于36.5-37.0℃）、腹痛、呕吐、便血，无尿频、尿急、尿痛及尿色异常。家长自行给予“氯雷他定糖浆5ml口服”1次，皮疹无明显缓解，为进一步诊治就诊于我院，门诊以“过敏性紫癜”收入儿科病房。入院时患儿精神尚可，食欲稍差，睡眠正常，大小便无异常，近3天体重无明显变化。

（三）体格检查

体温36.8℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg，体重18kg，身高110cm。神志清楚，精神状态良好，问答切题（能简单表达不适）。全身皮肤黏膜无黄染、苍白，双下肢对称分布紫红色瘀点、瘀斑，以小腿伸侧为主，部分融合成片，压之不褪色，无水肿、破溃及渗出；双侧膝关节轻度肿胀，皮温正常，压痛（+），活动度受限（屈膝约90°），其余关节无异常。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常（4次/分），无移动性浊音。脊柱四肢无畸形，神经系统检查（肌力、肌张力、生理反射）均正常，病理反射未引出。

（四）辅助检查

血常规（入院当日）：白细胞计数8.5×10?/L，中性粒细胞比例56%，淋巴细胞比例38%，单核细胞比例5%，嗜酸性粒细胞比例1%，血小板计数256×10?/L（参考值100-300×10?/L），血红蛋白125g/L（参考值110-140g/L），红细胞计数4.5×1012/L（参考值4.0-4.5×1012/L），提示血小板正常，排除血小板减少性紫癜。

尿常规（入院当日）：尿蛋白（±），尿红细胞0-2/HPF（参考值0-5/HPF），尿白细胞0-1/HPF，尿糖阴性，尿酮体阴性，尿潜血阴性，提示轻度尿蛋白异常，需警惕肾脏受累。

凝血功能（入院当日）：凝血酶原时间（PT）12.5s（参考值11-13s），活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2s（参考值25-35s），凝血酶时间（TT）16.8s（参考值14-21s），纤维蛋白原（FIB）2.8g/L（参考值2-4g/L），各项指标均在正常范围，排除凝血功能障碍所致出血。

过敏原检测（入院第2天）：牛奶蛋白特异性IgE（+），鸡蛋、海鲜、尘螨、花粉特异性IgE均为（-），提示牛奶蛋白可能为本次发病致敏原。

炎症指标（入院第2天）：血沉（ESR）25mm/h（参考值0-20mm/h），C反应蛋白（CRP）8mg/L（参考值0-10mg/L），提示轻度炎症反应。

肝肾功能（入院第2天）：谷丙转氨酶（ALT）28U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）32U/L（参考值0-40U/L），血肌酐（Scr）45μmol/L（参考值27-62μmol/L），血尿素氮（BUN）3.2mmol/L（参考值2.5-7.5mmol/L），各项指标正常，排除肝肾功能损伤。

大便潜血试验（入院第3天）：阴性，排除消化道出血。

二、护理问题与诊断

依据患儿临床表现、检查结果及家长反馈，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：

（一）皮肤完整性受损

与过敏性紫癜导致皮肤毛细血管炎症、出现瘀点瘀斑，及患儿年龄小、存在搔抓倾向有关。患儿双下肢已出现融合性瘀斑，若搔抓可能导致皮肤破溃，增加感染风险。

（二）急性疼痛

与过敏性紫癜累及关节、引发关节滑膜炎症及肿胀有关。患儿双侧膝关节胀痛，活动受限，FLACC疼痛评分（Face、Legs、Activity、Cry、Consolability）入院时为4分，影响日常活动（如行走、站立）。

（三）有体液不足的风险

与潜在消化道出血（过敏性紫癜常见并发症）、患儿因关节疼痛食欲下降导致进食减少有关。虽目前无消化道出血征象，但需警惕病情进展引发腹痛、呕