2025年医院医保工作年终考核总结.docxVIP

2025年医院医保工作年终考核总结

2025年我院医保工作紧密围绕国家及省市医保政策要求，以规范诊疗行为、控制不合理费用、提升服务质效为核心目标，通过完善制度建设、强化培训考核、优化信息系统、加强内部监管等多维度举措，全面落实医保管理各项任务。全年医保基金使用总体平稳，患者就医负担持续减轻，医保服务满意度显著提升，现将具体工作开展情况总结如下：

一、政策落实与培训宣贯方面，严格执行2025年新版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》及《医疗服务项目价格规范》，全年组织医保政策专题培训12场，覆盖临床、药剂、护理、收费等岗位人员2100余人次，培训内容涵盖DRG/DIP支付改革细则、医保智能审核规则、门诊慢特病资格认定标准等重点内容，通过闭卷考核检验培训效果，平均通过率98.6%。针对老年患者、异地就医人员等重点群体，在门诊大厅、住院部设置医保政策咨询台，安排专职人员每日解答疑问3050人次，发放宣传手册1.2万份；通过医院公众号推送医保政策解读8期，阅读量累计超5万人次，有效提升患者政策知晓率。

二、费用管控与支付方式改革方面，严格落实医保基金总额预算管理，全年医保住院次均费用1.82万元，较2024年下降3.7%；门诊次均费用285元，下降2.1%；个人自付比例18.3%，较上年降低1.2个百分点。聚焦DRG/DIP支付改革，成立专项工作组，对全院12个临床科室开展分组规则、权重系数、病组费用结构专题分析，针对“呼吸衰竭”“腰椎间盘突出”等高权重病组，联合临床、药学、检验部门制定标准化诊疗路径，规范检查检验项目和药品使用，全年DRG入组率97.8%，较2024年提升2.3个百分点；DIP实际付费病组覆盖率99.1%，医保基金清算准确率100%。针对高值耗材使用，建立“耗材使用病组权重医保支付”联动监控机制，骨科关节置换手术耗材占比从32%降至28%，单病例耗材费用下降4500元，有效控制了病组超支风险。

三、服务优化与患者体验提升方面，全面推进医保电子凭证全流程应用，门诊挂号、缴费、取药及住院登记、结算环节电子凭证使用率达92%，较年初提升15个百分点；开通异地就医“一站式”结算服务，全年办理异地住院直接结算1826人次，门诊直接结算3450人次，结算率100%，平均结算时间从15分钟缩短至5分钟。优化医保审核流程，在住院部设立医保前置审核岗，对超限定支付药品、高值检查项目实行“先审核后执行”，全年拦截不合理费用123笔，涉及金额46.8万元；建立医保投诉快速响应机制，设立专用投诉电话及线上反馈渠道，全年受理医保相关投诉17件，均在24小时内完成调查处理，患者满意度98.2%。

四、信息化建设与数据管理方面，完成医院HIS系统与医保信息平台3.0版对接，实现医保药品、诊疗项目、医用耗材“三目录”动态维护，全年更新目录信息2300余条，数据匹配准确率99.9%。上线医保智能审核系统，设置药品用量超标、诊疗项目重复收费、诊断与操作不匹配等200余项审核规则，全年自动拦截预警信息8600条，人工复核确认违规信息327条，涉及金额18.6万元，均已完成整改并追回费用。建立医保运行分析台账，按月统计医保基金使用、病组费用结构、患者自付比例等核心指标，形成分析报告12份，为临床科室调整诊疗策略、医院优化资源配置提供数据支撑。

五、自查自纠与风险防控方面，全年开展医保内部检查6次，覆盖全院32个临床及医技科室，重点检查挂床住院、分解住院、串换项目等违规行为，发现问题19项，其中“某内科存在超疗程使用胰岛素”“某外科多计护理次数”等问题，通过修订《医保诊疗行为规范》《科室医保考核细则》，将医保违规行为与科室绩效、医师职称评审挂钩，责令相关科室限期整改并提交整改报告。配合医保局飞行检查及专项检查3次，针对检查组反馈的“部分检查项目未注明医保限定支付条件”问题，组织临床医生重新梳理100余项诊疗项目，完善病历书写规范，复查未再发现同类问题。

本年度医保工作虽取得一定成效，但仍存在部分不足：一是个别年轻医生对医保政策理解不够深入，偶有诊断编码不准确问题；二是DRG/DIP支付改革下，部分复杂病例成本控制难度较大，病组结余率有待提升；三是医保电子凭证在老年患者中的使用率仅76%，需进一步加强引导。2026年将重点针对上述问题，持续强化全员政策培训，深化DRG/DIP成本管控研究，优化老年患者医保服务流程，推动医保管理工作再上新台阶。