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2025年乡镇卫生院精神病管理工作总结

2025年，XX乡镇卫生院在上级卫生健康部门指导下，以《精神卫生法》《严重精神障碍管理治疗工作规范》为依据，围绕“底数清、情况明、管得住、服务好”目标，紧密结合家庭医生签约服务、基本公共卫生项目实施，系统推进精神病患者管理服务工作。全年累计管理在档精神病患者217例（较2024年增加12例），规范管理率98.16%（同比提升2.3个百分点），规律服药率89.4%（同比提升5.2个百分点），患者稳定率92.6%（同比提升3.8个百分点），全年未发生精神病患者肇事肇祸事件，管理服务质效实现稳步提升。现将具体工作情况总结如下：

一、夯实基础管理，构建全周期动态监管体系

针对既往存在的档案信息滞后、随访记录不规范等问题，本年度重点强化基础数据质量管控，建立“筛查-建档-更新-复核”闭环管理机制。年初联合村卫生室开展拉网式排查，通过入户走访、家属访谈、村干反馈等方式，新增发现潜在患者15例（其中首次确诊9例，外迁流入6例），经县级精神卫生机构诊断确认纳入管理12例。同步开展存量档案清理，对217例在档患者逐一核查，修正诊断信息错误4例、联系方式失效11例、监护人信息缺失7例，剔除死亡患者3例、失联患者2例，确保档案信息准确率达100%。

在档案动态更新方面，依托“基层精神卫生管理信息系统”，实现患者基本信息、诊疗记录、随访情况线上实时录入，与县级精卫中心数据同步率达95%以上。每月由公共卫生科专人对系统数据进行逻辑校验，重点核查随访时间间隔、服药记录与诊断证明的匹配性，发现异常数据及时反馈责任医生复核。全年累计修正系统错误数据58条，数据完整性、一致性显著提升。

二、优化服务模式，推进“预防-治疗-康复”一体化干预

以家庭医生签约服务为载体，将精神病患者作为重点人群纳入“1+1+1”签约团队（1名全科医生+1名护士+1名村医），提供“基础包+个性包”服务。基础包涵盖每季度至少1次面对面随访、年度健康体检、用药指导；个性包根据患者病情制定，如对32例有攻击倾向患者增加每月1次心理疏导，对45例合并高血压、糖尿病患者增加慢病联合管理，对28例长期居家患者提供上门送药服务。全年累计开展面对面随访868次（较2024年增加12%），入户健康体检198人次，上门送药173次，患者及家属满意度达93.5%。

在治疗康复环节，建立“乡-县-市”三级转诊机制。对病情波动患者，由责任医生联系县级精卫中心专家远程会诊（全年开展23次），需调整用药或住院治疗的，协助办理转诊手续（全年转诊18例）；对康复期患者，联合村卫生室开展社交技能训练、生活能力培训等社区康复活动（全年组织8场，参与126人次），并协调民政部门为12例无业患者提供公益性岗位推荐。针对服药依从性差的问题，推广“服药提醒卡+家属监督”模式，为109例患者制作个性化提醒卡（标注服药时间、剂量、注意事项），组织家属培训6场（覆盖153人次），指导家属观察药物反应、记录服药情况，全年因漏服、误服导致病情复发的案例较2024年减少6例。

三、聚焦重点人群，强化高风险隐患精准防控

将危险性评估3级及以上、近1年有肇事肇祸史、监护人缺失或监护能力弱的41例患者列为重点管理对象，实行“一人一档一策”。由公共卫生科科长牵头成立重点人群管理小组，每月召开专题会议分析病情动态，调整干预措施。例如，针对2例有自杀倾向患者，除增加随访频次（每月2次）外，协调村妇联、网格员共同参与监护，安装“平安铃”紧急呼叫装置；针对5例监护人年迈的患者，联系民政部门落实日间照料服务，由养老机构工作人员协助监督服药、观察病情。

应急处置能力建设方面，修订《精神病患者突发情况处置预案》，明确“发现报告-现场控制-医疗处置-心理干预”流程，联合派出所、村两委开展应急演练3次。11月，辖区1名3级危险性患者因家庭矛盾突发冲动行为，责任医生5分钟内到达现场，联合村干、民警及时安抚，20分钟内转诊至县级精卫中心，全过程处置规范，未造成不良影响。全年累计处置突发情况7起，均在30分钟内完成响应，有效避免事态扩大。

四、深化多方联动，凝聚协同治理工作合力

本年度进一步强化“政府主导、部门协同、社会参与”工作机制。与镇综治办、派出所建立信息共享平台，每季度交换患者动态信息（如外出务工、家庭变故等），全年共享信息46条；联合民政部门为37例低保、特困患者落实医疗救助（累计发放救助金12.3万元），为19例无固定居所患者协调临时安置；协调残联为52例患者办理残疾证，落实残疾人两项补贴（月均发放8.7万元）。

在健康宣教方面，改变以往“发资料、开讲座”的单一模式，创新开展“家庭课堂”“病友分享会”等互动式活动。全年举办“家庭课堂”12场，由医生、康复患者家属共同授课