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2025年乡镇全科医生年终工作总结

2025年，我在XX镇卫生院担任全科医生，全年累计完成门诊诊疗8276人次，参与家庭医生签约服务1268户，管理高血压患者321例、2型糖尿病患者158例，开展健康宣教活动23场，覆盖辖区6个行政村及1个社区。这一年，我始终以“防大病、管慢病、促健康”为核心，在基本医疗与公共卫生服务的交叉点上深耕，既做居民“家门口的医生”，也当健康防线的“守门人”。以下从具体工作实践、成效与不足三个维度进行总结。

一、基本医疗服务：从“看小病”到“解难题”的能力进阶

乡镇门诊的特点是“杂”——感冒发烧、外伤处理、慢性病调药、甚至心理疏导都可能集中在一个上午的接诊中。年初，我梳理了2024年门诊数据，发现60岁以上患者占比达45%，其中因头晕、乏力、纳差等非特异性症状就诊的占比超30%，这类患者往往合并多种基础病，单纯对症治疗效果有限。为此，我调整接诊策略：一是建立“首诊留痕”制度，对首次就诊的老年患者详细记录生活习惯、用药史、家族史，重点标注独居、空巢等特殊情况；二是推行“症状-疾病-风险”三维评估，例如遇到反复头晕患者，不仅测血压、查血糖，还追问是否有体位性低血压（让患者平躺5分钟后再测立位血压）、是否服用可能引起头晕的药物（如部分降压药），全年通过这种细致评估发现5例隐匿性贫血、3例甲状腺功能减退患者，均及时转诊至上级医院确诊。

针对乡镇居民“小病拖、大病急”的习惯，我在门诊中主动普及“早干预”理念。例如，8月接诊的张大爷，因“膝关节痛1周”就诊，自行服用止痛药效果不佳。查体发现膝关节肿胀、皮温略高，追问病史得知他有长期田间劳作史，初步判断为退行性关节炎急性发作。我没有直接开止痛药，而是教他用毛巾包裹冰袋冷敷（每次15分钟，间隔1小时），指导股四头肌收缩锻炼，并强调“减少爬楼梯、避免长时间蹲坐”比吃药更重要。1周后复诊，张大爷疼痛明显缓解，逢人便说“医生教的法子比药片管用”。这种“治疗+指导”的模式，全年在门诊中应用超200例，患者复诊时主动反馈生活方式调整情况的比例从年初的28%提升至65%。

二、公共卫生服务：从“完成任务”到“精准赋能”的理念转变

公共卫生服务的核心是“防”，但过去常陷入“填表多、实效少”的误区。今年，我以“重点人群健康管理”为抓手，重新梳理服务流程：

1.慢性病管理：从“管数量”到“管质量”

辖区高血压、糖尿病患者基数大（分别占户籍人口的8.2%、4.1%），但规范管理率长期在70%左右徘徊。我分析原因：一是部分患者认为“没症状就不用管”，二是村医随访时多侧重测血压、血糖，对用药依从性、饮食控制指导不足。为此，我做了三件事：

-建立“患者-家属-医生”三方沟通群：为321名高血压患者和158名糖尿病患者组建微信群（家属自愿加入），每日推送1条健康提示（如“冬季血压易波动，晨练推迟至9点后”“空腹血糖7mmol/L以上建议找医生调药”），每月组织1次线上答疑。群内75岁的王奶奶因视力不好，由孙女代看信息，孙女发现奶奶近期血糖记录偏高，及时提醒就诊，避免了酮症倾向。

-推行“分级随访”：根据患者血压/血糖控制情况、并发症风险分为三级（绿、黄、红）。绿色（控制达标、无并发症）每季度随访1次，以电话指导为主；黄色（波动但可控、有1项并发症）每月随访1次，重点检查用药是否规范；红色（频繁波动、有2项以上并发症）每周随访1次，必要时入户指导。全年红色患者从23例减少至11例，规范管理率提升至88%，血压/血糖达标率从62%提升至76%。

-联合村医开展“现场教学”：每季度带村医入户随访1次，示范如何与患者沟通（如不说“你吃太咸了”，改说“咱们少放半勺盐，汤的味道也挺好”）、如何检查药盒（看是否有过期药、漏服情况）。村医老李反馈：“以前随访就是填表，现在知道怎么跟老百姓说贴心话了，他们也更配合。”

2.老年人健康服务：从“体检”到“全周期照护”

65岁以上老年人健康管理是公共卫生的重点。今年体检时，我发现35%的老人存在“沉默问题”——肺功能异常但无咳嗽症状、颈动脉斑块但无头晕病史、营养不良（BMI＜18.5）但自称“能吃能睡”。针对这些问题，我做了两项创新：

-增加“功能状态评估”：除常规体检外，用“简易智能状态检查量表（MMSE）”筛查轻度认知障碍，用“计时起立行走测试（TUG）”评估跌倒风险。筛查出轻度认知障碍老人12例，及时转介至上级医院的记忆门诊；识别高跌倒风险老人47例，指导家庭进行环境改造（如卫生间装扶手、移除门槛），全年干预对象跌倒发生率从18%降至6%。

-建立“健康档案动态库”：将体检结果、日常就诊记录、家庭医生随访信息整合，为每位老人生成“健康画像”。例如，72岁的李奶奶体检显示空腹血糖6.8mmol/