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气胸合并胸膜固定术个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，58岁，退休工人，于2024年X月X日14:30因“突发右侧胸痛伴胸闷、气促6小时”入院。患者身高172cm，体重65kg，BMI21.8kg/m2，营养中等，步入病房，查体合作。入院时生命体征：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸24次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度92%（鼻导管吸氧2L/min下）。

（二）主诉与现病史

患者6小时前无明显诱因出现咳嗽后突发右侧胸痛，呈针刺样，持续不缓解，伴胸闷、气促，活动后加重，休息后无明显缓解。无发热、咳嗽、咳痰，无咯血，无头晕、头痛，遂至我院急诊就诊。急诊行胸部X线检查示“右侧气胸，肺组织压缩约60%”，为进一步治疗收入我科。入院时患者神志清楚，精神差，痛苦面容，主动体位，自述胸痛影响呼吸及休息。

（三）既往史

慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史5年，长期规律吸入布地奈德福莫特罗粉吸入剂（160/4.5μg），1吸/次，2次/日，无急性加重史。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认药物、食物过敏史；预防接种史随当地计划。

（四）身体评估

一般状况：神志清楚，精神差，痛苦面容，营养中等，查体合作，应答切题。

呼吸系统：胸廓对称无畸形，右侧胸廓饱满，右侧呼吸运动减弱，左侧呼吸运动正常；右侧语颤减弱，左侧语颤正常；右侧叩诊呈鼓音，左侧叩诊呈清音；听诊右侧呼吸音消失，左侧呼吸音增粗，未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。

循环系统：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤；心界不大；心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；周围血管征阴性。

神经系统：意识清楚，言语流利，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；四肢肌力、肌张力正常；生理反射存在，病理反射未引出。

消化系统：腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。

运动系统：脊柱四肢无畸形，活动自如，无关节红肿、压痛。

（五）辅助检查

胸部X线（2024年X月X日，急诊）：右侧胸腔可见大量无肺纹理区，肺组织被压缩约60%，纵隔无明显移位，左侧肺野清晰，心影大小形态正常，肋膈角锐利，未见胸腔积液。

血常规（2024年X月X日，急诊）：白细胞计数10.2×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比78%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比18%（参考值20-40%），血红蛋白135g/L（参考值120-160g/L），血小板计数150×10?/L（参考值100-300×10?/L）。

动脉血气分析（2024年X月X日，急诊，吸氧2L/min）：pH7.38（参考值7.35-7.45），PaO?65mmHg（参考值80-100mmHg），PaCO?48mmHg（参考值35-45mmHg），HCO??25mmol/L（参考值22-27mmol/L），BE-0.5mmol/L（参考值-3-+3mmol/L）。

肺功能检查（2024年X月X日，入院后）：FEV?/FVC58%（参考值≥70%），FEV?占预计值62%（参考值≥80%），提示中度阻塞性通气功能障碍。

心电图（2024年X月X日，急诊）：窦性心律，心率92次/分，各导联未出现ST-T改变，大致正常心电图。

肝肾功能及电解质（2024年X月X日，入院后）：谷丙转氨酶35U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶28U/L（参考值0-40U/L），血肌酐85μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（参考值135-145mmol/L），均在正常范围。

二、护理问题与诊断

（一）气体交换受损

与右侧肺组织压缩（约60%）导致通气/血流比例失调、COPD基础疾病致肺通气功能障碍有关。依据：患者主诉胸闷、气促，活动后加重；呼吸频率24次/分，血氧饱和度92%（吸氧2L/min下）；动脉血气分析示PaO?65mmHg、PaCO?48mmHg；胸部X线示右侧肺组织压缩约60%。

（二）急性疼痛

与胸膜受气胸刺激、胸膜固定术手术创伤有关。依据：患者主诉右侧针刺样胸痛，数字疼痛评分法（NRS）评分6分；痛苦面容，活动时疼痛加剧；手术切口存在，