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护理人员重点病房巡视记录模板

科室：________日期：________

巡视时间

患者床号

姓名

住院号

生命体征（T、P、R、BP、SpO2）

神志状态

主诉与主要病情观察(如：引流液、皮肤、伤口、特殊症状等)

治疗与护理措施执行情况(如：给药、输液、吸氧、翻身、排痰等)

安全措施(床档、约束、防跌倒等)

沟通与健康教育

存在问题与交班重点

巡视护士签名

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**时:分**

**备注：**

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填写说明与注意事项

1.及时性与准确性：巡视记录应在每次巡视结束后立即完成，确保记录的时间、数据及观察内容真实、准确、完整，不得提前记录或事后补记。

2.生命体征：按医嘱要求的频次测量并记录。若为正常值范围，可简洁记录；异常值需准确记录，并在“存在问题与交班重点”中注明，必要时立即报告医生。

3.神志状态：可根据患者实际情况选择或描述，如：清醒、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄、躁动等，并记录对答是否切题、定向力等。

4.主诉与主要病情观察：

*主诉：记录患者当前最主要的不适或诉求，如“胸闷、切口疼痛”。

*病情观察：重点记录与患者诊断相关的阳性体征、病情变化、引流液的颜色/性质/量、皮肤黏膜情况（有无发绀、黄疸、皮疹、压疮）、肢体活动、瞳孔变化、各种管路是否通畅在位等。描述应客观、具体、简明扼要。

5.治疗与护理措施执行情况：记录本次巡视期间执行的主要治疗性操作（如静脉给药、注射、更换液体、输血等）和护理措施（如口腔护理、协助排痰、更换敷料、指导功能锻炼等），以及措施实施后的初步效果或患者反应。

6.安全措施：对重点患者，需确认床档是否拉起、约束带使用是否规范、有无跌倒/坠床风险及已采取的预防措施等，并记录。

7.沟通与健康教育：简要记录与患者/家属的重要沟通内容，如解释病情、提供心理支持、进行相关的健康指导（如饮食、活动、用药注意事项）等。

8.存在问题与交班重点：清晰记录巡视中发现的任何异常情况、未解决的问题、需要下一班护士或医生重点关注和处理的事项。如“血压较前下降，已报告医生，遵医嘱加快补液”。

9.签名：巡视护士需亲笔签名，对记录内容负责。

10.规范性：使用医学术语，字迹清晰易辨。如遇记录错误，应在错误处划双线，保持原记录清晰可辨，在其上方或旁边书写正确内容，并签名及注明修改日期时间，不得随意涂改或撕毁。

11.重点突出：对于急危重症患者或病情变化较快的患者，可适当增加巡视频次和记录的详细程度。

此模板为通用版本，各科室可根据专科特点和患者具体情况进行适当调整和细化，以更好地适应临床工作需求，确保护理质量与患者安全。