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食管炎合并吞咽疼痛个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张XX，女性，58岁，住院号因“吞咽疼痛2周，加重3天”于2025年6月18日入院。患者为退休教师，已婚，育有1女，女儿可每日陪伴照料；既往高血压病史10年，长期口服硝苯地平缓释片20mgbid，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认青霉素、头孢类等药物过敏史；个人史方面，有20年吸烟史（每日10支），5年前已戒烟，偶尔饮酒（每周1-2次，每次白酒50ml），日常饮食不规律，偏好辛辣食物及过烫饮品（常饮用60℃以上热茶）；家族史中，母亲有胃溃疡病史，无食管癌等消化道肿瘤家族史。

（二）主诉与现病史

患者2周前无明显诱因出现吞咽时胸骨后烧灼样疼痛，进食固体食物（如米饭、馒头）时疼痛明显加剧，流质食物（如温水、牛奶）可稍缓解，伴夜间平卧时反酸，偶有嗳气。初期未重视，自行购买铝碳酸镁咀嚼片口服（1.0gtid），症状无明显改善。3天前因食用火锅（辛辣汤底，食物温度约55℃）后，吞咽疼痛急剧加重，甚至饮用38℃温水时仍感胸骨后刺痛，每日进食量较前减少约1/3，夜间因反酸、疼痛影响睡眠（每晚仅入睡4-5小时），遂来院就诊。门诊行胃镜检查后以“食管炎（中下段，糜烂型）”收入院。

（三）身体评估

入院时体格检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg；身高158cm，体重52kg，BMI20.8kg/m2（正常范围），但近2周体重下降1.5kg。专科检查：咽喉部黏膜轻度充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物；胸骨后压痛（+），按压时患者主诉烧灼样疼痛加重；腹部平软，剑突下轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常（3次/分）；神经系统检查未见异常，四肢活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

胃镜检查（2025年6月18日，门诊号20250618001）：食管中下段黏膜弥漫性充血、水肿，见3处散在点片状糜烂，最大糜烂面约0.3cm×0.5cm，糜烂面无渗血；贲门黏膜光滑，开闭正常；胃底、胃体黏膜色泽正常，黏液湖清亮；胃窦黏膜轻度充血，无糜烂及溃疡；幽门圆，开放良好；十二指肠球部及降部未见异常。取食管中下段糜烂处组织活检，病理结果（病理号2025-P1234）示：黏膜慢性炎症，伴中性粒细胞浸润，未见异型增生及癌细胞。

实验室检查：入院当日血常规：白细胞计数8.5×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞比例65%（正常50-70%），血红蛋白125g/L（正常115-150g/L），血小板计数230×10?/L（正常100-300×10?/L）；生化全套：白蛋白38g/L（正常35-50g/L），总蛋白65g/L（正常60-80g/L），谷丙转氨酶35U/L（正常0-40U/L），谷草转氨酶30U/L（正常0-40U/L），尿素氮5.2mmol/L（正常3.1-8.0mmol/L），血肌酐65μmol/L（正常44-133μmol/L），空腹血糖5.4mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L）；大便潜血试验（入院第1天）：阴性。

食管功能检查：入院第2天行24小时食管pH监测（监测号P：24小时食管pH4的总时间百分比为12%（正常参考值5%），DeMeester评分35（正常参考值14.72），提示病理性胃食管反流；食管压力测定示：下食管括约肌压力8mmHg（正常参考值10-30mmHg），存在下食管括约肌功能不全。

幽门螺杆菌检测：13C呼气试验（入院第2天）：DOB值0.8（正常参考值4），提示幽门螺杆菌阴性。

二、护理问题与诊断

依据患者入院评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：

（一）急性疼痛：吞咽时胸骨后烧灼样疼痛

与食管中下段黏膜充血、糜烂，胃食管反流刺激食管黏膜有关。患者入院时吞咽疼痛NRS评分6分（0-10分制），进食固体食物时评分升至7-8分，流质食物时降至4-5分，夜间平卧时因反流可诱发疼痛加重。

（二）营养失调：低于机体需要量

与吞咽疼痛导致进食量减少（近2周每日进食量减少约1/3）、营养摄入不足有关。患者近2周体重下降1.5kg，虽目前白蛋白、血红蛋白在正常范围下限，但存在持续下降风险，主观全面评定法（SGA）评估为轻度营养不良。

（三）焦虑

与吞咽疼痛持续不缓解、担心疾病预后（担心发展为食管癌）及影响日