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乳腺炎合并乳腺脓肿个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女，30岁，初产妇，无业，家住本市某小区，产后20天，因“左乳胀痛3天，发热1天”于202X年X月X日10：00步行入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史，无传染病接触史。患者孕期定期产检，各项指标均正常，于202X年X月X日足月顺产一健康女婴，出生体重3.2kg，产后母乳喂养，哺乳初期曾出现左乳乳头皲裂，自行涂抹乳头保护霜后症状缓解。患者家庭关系和睦，丈夫及婆婆可提供照顾，经济条件良好，医疗费用无压力。

（二）主诉与现病史

患者主诉“左乳胀痛3天，发热1天”。3天前无明显诱因出现左乳外侧象限胀痛，呈持续性钝痛，无放射痛，夜间疼痛明显，影响睡眠，自行用热毛巾热敷3次（每次20分钟），胀痛症状未缓解，反而逐渐加重。1天前晨起出现发热，自测腋窝体温38.6℃，伴畏寒、乏力、食欲减退，无寒战、咳嗽、咳痰、咽痛等症状，自行口服“对乙酰氨基酚片0.5g”后，体温降至37.8℃，但左乳胀痛加剧，触碰时疼痛难忍，无法正常哺乳。当日上午前往本院乳腺外科门诊就诊，门诊查血常规提示白细胞计数15.6×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比82.3%（正常参考值50-70%）；乳腺超声提示“左乳外侧象限低回声区，大小约3.5cm×2.8cm，边界欠清，内见点状强回声，考虑乳腺脓肿形成”，门诊以“左乳乳腺炎合并脓肿”收入院。

入院时患者神志清楚，精神尚可，自述左乳胀痛剧烈，VAS疼痛评分7分，食欲差，昨日进食约300g米饭，夜间因疼痛仅睡眠3小时，大小便正常。

（三）体格检查

入院查体：体温38.9℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，身高162cm，体重68kg，BMI25.9kg/m2。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无异常，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

专科检查：双侧乳房对称，左乳外侧象限可见约5cm×4cm红肿区域，边界不清，皮温明显高于对侧乳房，触痛（+++），可触及一质硬包块，大小约3.5cm×3.0cm，边界欠清，活动度差，无波动感；右乳未见红肿、压痛，未触及包块。双侧乳头无内陷、溢血、溢液，左乳乳头可见1处约0.3cm浅表皲裂，无脓性分泌物。双侧腋窝未触及肿大淋巴结，无压痛。

（四）辅助检查

实验室检查：入院当日血常规（静脉血）：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比82.3%，淋巴细胞百分比14.2%（正常参考值20-40%），血红蛋白120g/L（正常参考值115-150g/L），血小板计数235×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）；C反应蛋白（CRP）85mg/L（正常参考值0-10mg/L）；降钙素原（PCT）0.8ng/ml（正常参考值0.5ng/ml）；肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。

病原学检查：入院当日采集左乳乳汁标本进行培养+药敏试验，48小时后结果回报：金黄色葡萄球菌生长，对头孢曲松钠、苯唑西林钠敏感，对青霉素耐药。

影像学检查：乳腺超声（202X年X月X日，本院）：左乳外侧象限可见一大小约3.5cm×2.8cm低回声区，形态不规则，边界欠清，内可见散在点状强回声，CDFI示低回声区内可见丰富血流信号；右乳乳腺组织回声均匀，未见明显异常回声及血流信号；双侧腋窝未见肿大淋巴结。

其他检查：心电图示窦性心律，正常心电图；胸部X线片示双肺纹理清晰，未见明显异常。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与左乳脓肿炎症刺激导致乳腺组织充血、水肿有关

依据：患者主诉左乳胀痛剧烈，呈持续性，夜间加重，VAS疼痛评分7分；专科检查示左乳外侧象限红肿、皮温升高，触痛（+++），可触及质硬包块，患者因疼痛无法正常哺乳，夜间睡眠仅3小时。

（二）体温过高：与左乳脓肿金黄色葡萄球菌感染引起全身炎症反应有关

依据：患者入院时体温38.9℃，伴畏寒、乏力；血常规示白细胞计数15.6×10?/L、中性粒细胞百分比82.3%，均高于正常范围；CRP85mg/L、PCT0.8ng/ml，炎症指标明显升高；乳汁培养提示金黄色葡萄