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神经纤维瘤合并疼痛个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李某，女性，45岁，已婚，育有1子，无业，家庭经济状况中等。患者主诉“右侧胸背部及右上肢疼痛反复发作5年，加重1周”于202X年X月X日入院。患者既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、输血史，无药物过敏史。家族中其母亲曾患有神经纤维瘤，已去世，父亲及儿子身体健康，无类似疾病史。

（二）现病史

患者5年前无明显诱因出现右侧胸背部隐痛，呈间歇性，休息后可缓解，未予重视。此后疼痛逐渐加重，发作频率增加，疼痛范围逐渐扩展至右上肢，呈持续性胀痛，偶伴针刺样疼痛，夜间疼痛明显，影响睡眠。曾在外院就诊，行胸部CT检查提示“右侧胸壁多发软组织结节”，考虑神经纤维瘤，给予“布洛芬缓释胶囊”口服镇痛治疗，初期疼痛可缓解，后期效果逐渐减弱。1周前患者劳累后疼痛明显加重，右侧胸背部及右上肢疼痛VAS评分达7-8分，夜间无法入睡，口服布洛芬后疼痛无明显缓解，为进一步治疗来我院就诊，门诊以“神经纤维瘤合并疼痛”收入院。

（三）身体评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，神志清楚，精神萎靡，营养中等，体型匀称。

专科评估：右侧胸背部可触及多个质软结节，最大约3cm×2cm，边界不清，活动度可，按压时疼痛明显，疼痛放射至右上肢；右上肢无明显肿胀，皮肤温度正常，感觉减退（痛觉、触觉较左侧减弱），右上肢肌力4级（左侧肌力5级），肌张力正常，肱二头肌、肱三头肌反射减弱，病理反射未引出；左侧胸背部及左上肢未见明显异常，其余部位体格检查未发现异常。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白128g/L，血小板计数235×10?/L，均在正常范围；生化检查：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质（钾3.8mmol/L、钠138mmol/L、氯102mmol/L）均正常；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间14秒，均正常。

影像学检查：胸部MRI检查示“右侧胸壁及臂丛神经走行区多发异常信号，T1WI呈等信号，T2WI呈高信号，部分病灶边界不清，可见轻度强化，考虑神经纤维瘤，部分病灶压迫右侧臂丛神经”；右上肢肌电图检查示“右侧臂丛神经感觉及运动传导速度减慢，提示臂丛神经受损”。

疼痛评估：采用视觉模拟评分法（VAS）评估患者疼痛程度，入院时VAS评分为7-8分；采用疼痛影响程度量表（PIQ）评估疼痛对患者生活质量的影响，结果显示疼痛对患者睡眠、日常活动、情绪及社交均造成严重影响，PIQ评分28分（满分40分，分数越高影响越严重）。

二、护理问题与诊断

（一）慢性疼痛：与神经纤维瘤压迫右侧臂丛神经及肿瘤组织侵犯周围组织有关

依据：患者右侧胸背部及右上肢呈持续性胀痛，偶伴针刺样疼痛，入院时VAS评分7-8分；疼痛夜间加重，导致患者睡眠障碍（每日睡眠时间不足4小时）；按压右侧胸背部结节时疼痛明显，且疼痛放射至右上肢，符合慢性疼痛的临床表现，结合MRI提示神经纤维瘤压迫臂丛神经，可明确此护理诊断。

（二）躯体移动障碍：与疼痛导致活动受限及右上肢肌力下降有关

依据：患者因右侧胸背部及右上肢疼痛，自主活动减少，日常穿衣、进食需家属协助；右上肢肌力4级（低于正常肌力5级），肱二头肌、肱三头肌反射减弱，无法完成举臂、提物等动作；患者自述“一动就疼，不敢用力”，活动意愿降低，导致躯体移动能力受损，故提出此护理诊断。

（三）皮肤完整性受损风险：与长期卧床、肢体活动受限及皮肤受压有关

依据：患者因疼痛活动量减少，每日卧床时间超过16小时，易导致肩胛部、骶尾部等部位皮肤长期受压；右上肢感觉减退，对皮肤受压、摩擦等刺激的感知能力下降，难以及时调整体位；患者营养状况中等，皮肤弹性一般，若护理不当，易出现皮肤红肿、破损甚至压疮，存在皮肤完整性受损风险。

（四）焦虑：与疾病反复发作、疼痛难以缓解及担心预后有关

依据：患者入院时精神萎靡，情绪低落，频繁向医护人员询问“这个病能不能治好”“疼什么时候能止住”，对治疗效果缺乏信心；夜间因疼痛难以入睡时，常出现烦躁、叹气等表现；家属反映患者近1周食欲下降，不愿与人交流，经焦虑自评量表（SAS）评估，患者SAS评分58分（标准分≥50分为有焦虑症状，50-59分为轻度焦虑，60-69分为中度焦虑），提示轻度焦虑，故诊断为焦虑。

（五）知识缺乏：与患者及家属对神经纤维