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肾下垂合并尿路梗阻个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某，女，42岁，汉族，已婚，育有1子，职业为超市收银员。因“反复右侧腰腹部胀痛3个月，加重伴尿频、尿急1周”，于202X年X月X日在我院门诊就诊后以“肾下垂合并右尿路梗阻、尿路感染”收入泌尿外科病房。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术史、外伤史，无药物过敏史。家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病史。

（二）现病史

患者3个月前无明显诱因出现右侧腰腹部胀痛，呈持续性钝痛，活动后（如长时间站立、弯腰搬物）疼痛加重，休息或平卧后可稍缓解，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无发热、寒战、恶心、呕吐等不适。曾于当地社区医院就诊，查尿常规示“白细胞（+），红细胞（++）”，腹部B超示“右肾下垂（右肾下极位于髂嵴连线以下2.5cm），右肾盂分离1.8cm”，诊断为“肾下垂、尿路感染”，给予“左氧氟沙星片0.5g口服，每日1次”抗感染治疗1周，疼痛及尿路刺激症状稍有缓解，但停药后症状反复。

1周前患者因超市促销活动长时间站立工作后，右侧腰腹部胀痛明显加重，呈持续性胀痛，VAS疼痛评分6分，同时出现尿频、尿急，每小时排尿1-2次，无尿痛，无肉眼血尿，无发热，夜间排尿次数增多（3-4次/夜），影响睡眠。为进一步诊治来我院门诊，复查尿常规示“白细胞（++），红细胞（+++），尿蛋白（±）”；肾功能示“血肌酐105μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮6.8mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L）”；腹部B超示“右肾下垂（右肾下极位于髂嵴连线以下3.0cm），右肾盂分离2.2cm，右侧输尿管上段扩张0.8cm”。门诊以“肾下垂合并右尿路梗阻、尿路感染”收入院。

（三）入院评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

一般状况：患者神志清楚，精神尚可，体型瘦长，身高168cm，体重52kg，BMI18.3kg/m2（低于正常范围18.5-23.9kg/m2）。营养状况中等，皮肤黏膜无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。

专科查体：右侧肾区叩痛（+），左侧肾区无叩痛；双侧输尿管走行区无明显压痛；膀胱区无膨隆，无压痛；尿道口无红肿，未见异常分泌物；外生殖器发育正常。

辅助检查

（1）实验室检查：血常规示“白细胞计数8.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比65%（参考值50-70%），血红蛋白128g/L（参考值115-150g/L）”；尿常规示“白细胞25-30个/HPF（参考值0-5个/HPF），红细胞30-35个/HPF（参考值0-3个/HPF），尿蛋白（±），尿比重1.020（参考值1.015-1.025），尿pH6.5（参考值5.5-7.5）”；尿培养示“大肠埃希菌生长，对左氧氟沙星、头孢曲松钠敏感”；肾功能示“血肌酐108μmol/L，尿素氮7.0mmol/L，尿酸320μmol/L（参考值155-357μmol/L）”；电解质示“血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血钠138mmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯102mmol/L（参考值99-110mmol/L），血钙2.2mmol/L（参考值2.1-2.6mmol/L）”。

（2）影像学检查：腹部CT示“右肾位置下移，下极达第4腰椎椎体下缘水平，右肾盂扩张，前后径约2.3cm，右侧输尿管上段扩张，管径约0.9cm，中下段走行自然，未见明显结石、占位性病变或狭窄”；静脉肾盂造影（IVP）示“右肾显影延迟（对比剂注射后30分钟开始显影），肾盂肾盏中度扩张，右侧输尿管上段扩张，于骶髂关节水平可见输尿管走行迂曲、牵拉，考虑为肾下垂牵拉所致机械性梗阻；左肾显影正常，肾盂肾盏无扩张，输尿管通畅”。

（3）其他检查：心电图示“窦性心律，正常心电图”；胸片示“双肺纹理清晰，心、膈未见明显异常”；凝血功能示“凝血酶原时间11.5秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间35秒（参考值25-37秒），纤维蛋白原2.8g/L（参考值2-4g/L）”，无手术禁忌证。

（四）心理与社会评估

患者因疾病反复、需住院治疗，担心手术风险及术后恢复情况，同时顾虑住院期间无法照顾家庭（儿子10岁，需专人接送上学），出现焦虑情绪，焦虑自评量表（SAS）评分58分（轻度焦虑）。患者丈夫工作较