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食管裂孔疝合并反流个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者姓名：李某，性别：女，年龄：65岁，婚姻状况：已婚，文化程度：小学，职业：退休工人，入院时间：202X年X月X日，入院科室：消化外科，住院号：XXXXXXX。患者因“反复胸骨后烧灼感3个月，加重1周”入院，自述3个月前无明显诱因出现胸骨后烧灼感，呈持续性，进食辛辣、油腻食物后症状加重，夜间平卧时症状频繁发作，常因疼痛觉醒，影响睡眠。1周前上述症状加重，伴反酸、嗳气，偶有吞咽时轻微哽咽感，自行服用“胃药”（具体不详）后症状无缓解，遂来院就诊，门诊以“食管裂孔疝？反流性食管炎”收入院。

（二）现病史

患者3个月前出现胸骨后烧灼感，初始VAS评分4分，夜间发作频率约1次/周，未规律诊治。近1个月症状逐渐加重，VAS评分升至7分，夜间发作频率增至3-4次/周，每日睡眠时间仅4小时左右；伴反酸，多在餐后1小时出现，偶有酸水反流至咽喉部；进食馒头、米饭等固体食物时偶有哽咽感，无呕吐、呕血，无黑便、便血。近1个月因进食后疼痛导致进食量减少，每日进食量约800kcal，较既往减少约1/3，体重下降3kg，从62kg降至59kg，BMI从23.1kg/m2降至19.2kg/m2。

（三）既往史

患者有高血压病史8年，长期规律服用硝苯地平缓释片20mg口服，每日2次，血压控制在130-140/80-90mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史；无腹部手术史；无药物过敏史；无烟酒嗜好，既往饮食习惯偏咸、偏辣，每日饮用浓茶2-3杯。

（四）身体评估

一般情况：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压132/85mmHg，身高160cm，体重59kg，BMI19.2kg/m2。神志清楚，精神萎靡，表情焦虑，主动体位，查体合作。

专科评估：胸骨后区域轻压痛，无反跳痛；腹部平软，无腹胀，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分；吞咽功能评估：吞咽固体食物偶有哽咽感，吞咽液体无异常，吞咽功能分级为Ⅰ级；疼痛评估：胸骨后烧灼感VAS评分7分，夜间疼痛觉醒次数3-4次/晚。

其他系统评估：皮肤黏膜无黄染、皮疹，全身淋巴结未触及肿大；心肺听诊未见异常，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；神经系统检查未见异常。

（五）辅助检查

胃镜检查（入院前3天，门诊）：食管下段见条状充血水肿，长度约3cm，齿状线上移约2cm，贲门松弛，胃底黏膜轻度充血，胃腔内可见少量清亮胃液，十二指肠球部及降部未见异常。诊断：食管裂孔疝（滑动型）、反流性食管炎（LA-B级）。

食管24小时pH监测（入院后第2天）：DeMeester评分35.2分（正常参考值14.72分），立位pH4总时间占比18.3%（正常15%），卧位pH4总时间占比25.6%（正常10%），反流次数102次（正常50次），最长反流持续时间18分钟（正常5分钟）。

食管压力测定（入院后第2天）：LES压力8.5mmHg（正常参考值10-30mmHg），LES松弛率92%（正常参考值80%），食管体部蠕动波幅降低，远端食管蠕动波幅30mmHg。

实验室检查（入院后第1天）：血常规：白细胞5.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白125g/L，血小板230×10?/L；肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素15μmol/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血清白蛋白34g/L（正常参考值35-50g/L）；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L；凝血功能：PT12.5秒，APTT35秒，INR1.05，均在正常范围。

影像学检查（入院后第3天）：胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小正常，膈下未见游离气体，食管上段未见明显扩张；腹部超声：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常，腹腔内未见积液。

心理评估（入院后第1天）：汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分18分（中度焦虑），匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评分12分（提示睡眠障碍）。

二、护理问题与诊断

（一）慢性疼痛：胸骨后烧灼感

与食管黏膜受胃酸刺激、疝内容物牵拉食管有关。依据：患者主诉胸骨后烧灼感，VAS评分7分，进食辛辣食物、平卧后症状加重，夜间因疼痛频繁觉醒；胃镜提示食