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食管异物合并纵隔炎个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者李某，男性，52岁，农民，因“吞咽鸡骨后胸痛伴发热2天”于202X年X月X日急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，吸烟30年，每日10支，饮酒20年，每日饮白酒约2两。

（二）主诉与现病史

患者2天前晚餐进食鸡肉时，因进食过快误吞鸡骨，当即出现吞咽疼痛，疼痛局限于胸骨后，呈持续性刺痛，NRS疼痛评分5分，未予重视。1天前疼痛加重，NRS评分升至7分，伴发热，体温最高39.2℃，自行口服“布洛芬”后体温可暂时降至37.8℃，但数小时后再次升高，同时出现吞咽困难，进食流质食物时仍感胸骨后梗阻感，偶有呛咳，无呼吸困难、咯血、黑便等症状。为进一步诊治，遂至我院急诊，急诊行胃镜检查示“食管上段异物（鸡骨）伴黏膜损伤”，胸部CT示“食管上段异物伴纵隔炎、双侧少量胸腔积液”，急诊以“食管异物、纵隔炎”收入我科。

（三）体格检查

生命体征：体温38.9℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

一般情况：神志清楚，精神萎靡，急性病容，体型中等，自主体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。

胸部查体：胸廓对称，无畸形，胸骨后压痛明显，无胸膜摩擦感；双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿性啰音，未闻及干性啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部查体：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

专科查体：口腔黏膜无溃疡，咽部轻度充血，间接喉镜下见会厌无肿胀，声门闭合良好；吞咽动作时患者诉胸骨后疼痛加剧，拒绝进一步吞咽配合，无声音嘶哑、呼吸困难。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规（入院当日）：白细胞计数15.6×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比89.2%（正常参考值50-70%），淋巴细胞百分比7.8%（正常参考值20-40%），红细胞计数4.8×1012/L（正常参考值4.3-5.8×1012/L），血红蛋白142g/L（正常参考值130-175g/L），血小板计数286×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）；C反应蛋白128mg/L（正常参考值0-10mg/L）；降钙素原3.6ng/mL（正常参考值0-0.5ng/mL）；肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L（正常参考值9-50U/L），谷草转氨酶38U/L（正常参考值15-40U/L），血肌酐78μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L）；电解质：血钾3.8mmol/L（正常参考值3.5-5.3mmol/L），血钠138mmol/L（正常参考值137-147mmol/L），血氯102mmol/L（正常参考值99-110mmol/L）。

影像学检查：胃镜（急诊）：食管上段距门齿22cm处见一不规则鸡骨异物，长约2.5cm，宽约1.0cm，异物尖端刺入食管壁，周围黏膜充血水肿明显，局部见少量脓性分泌物附着，未探及食管穿孔；胃黏膜光滑，十二指肠球部及降部未见异常。胸部CT（入院当日）：食管上段可见高密度异物影，周围软组织肿胀，纵隔内见多发小气泡影及条片状液性密度影，纵隔脂肪间隙模糊，考虑纵隔炎；双侧胸腔内见少量弧形液性密度影，双下肺轻度肺不张。

其他检查：心电图示窦性心动过速，大致正常心电图；床旁胸片示双下肺纹理增粗，双侧肋膈角变钝，考虑少量胸腔积液。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与食管异物刺激、纵隔炎症反应有关

依据：患者主诉胸骨后持续性刺痛，NRS疼痛评分7分，吞咽及活动后疼痛加剧；查体示胸骨后压痛明显，精神萎靡，因疼痛拒绝主动吞咽。

（二）体温过高：与纵隔感染导致的炎症反应有关

依据：患者入院时体温38.9℃，近2天体温波动于38.5-39.2℃；血常规示白细胞及中性粒细胞百分比升高，C反应蛋白、降钙素原显著高于正常，提示感染存在；胸部CT示纵隔炎，符合感染性发热特征。

（三）有窒息的风险：与食管上段异物移位、黏膜水肿压迫气道有关

依据：食管上段异物（距门齿22cm）靠近气道，患者已出现吞咽困难、偶有呛咳；异物周围黏膜充血水肿，若异物移位可能压迫气道，或水肿加重导致气道狭窄，存在窒息风险；患者进食时需依赖家属协助，自主进食能力下降。

（四）营养失调：低于机体需要量，与