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2025年医疗乱象专项整治自查报告范文

根据国家卫生健康委等九部门《关于开展2025年医疗乱象专项整治行动的通知》（国卫医发〔2025〕XX号）要求，我院高度重视，严格对照整治重点，围绕诊疗行为规范、收费管理、药品耗材使用、医保基金安全、患者权益保护等关键领域，开展为期3个月的全面自查。现将自查情况报告如下：

一、自查工作组织与实施

（一）强化组织领导。成立由院长任组长、分管医疗、财务、医保的副院长任副组长，医务科、护理部、药学部、财务科、医保办、信息中心、纪检监察室等部门负责人为成员的专项整治领导小组，明确一把手总责、分管领导分责、职能部门主责、临床科室尽责的四级责任体系。制定《XX医院2025年医疗乱象专项整治自查工作方案》，细化5大类23项排查指标，明确动员部署（4月1-10日）、全面排查（4月11日-6月10日）、整改落实（6月11日-7月31日）、总结巩固（8月1日-8月15日）四阶段时间节点。

（二）全覆盖动员培训。召开全院专项整治动员大会，院长亲自部署，强调零容忍整治态度；组织4场专题培训，覆盖临床、医技、药剂、收费、护理等1200余名工作人员，重点解读《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》《医疗服务价格项目规范（2025版）》《医保基金使用监督管理条例》等政策文件；发放《自查问题清单》2000份，要求各科室对照清单开展科室-个人双层面自查，累计收回自查表1892份，收集问题线索327条。

（三）多维度排查手段。采取线上+线下自查+互查数据筛查+现场核查相结合方式：通过医院信息系统（HIS）提取2024年1月-2025年3月门诊处方、检查检验、住院费用等核心数据，运用合理用药监测（PASS）系统、临床路径管理系统、医保智能审核系统进行大数据分析；抽取门诊病历3000份、住院病历1500份开展人工评审；对20个临床科室、5个医技科室、收费窗口、药库、耗材库进行现场检查；访谈医护人员200人次、患者及家属150人次，广泛收集问题。

二、重点领域排查情况

（一）诊疗行为规范性排查

1.过度检查问题。通过HIS系统分析，2024年1月-2025年3月全院CT、MRI检查阳性率分别为68.2%、71.5%，较2023年同期（72.1%、75.3%）有所下降。进一步抽查1000份异常检查单发现：呼吸内科3例上呼吸道感染患者无指征开具胸部CT（阳性率0）；骨科5例腰椎间盘突出患者在X线已明确诊断的情况下重复开具腰椎MRI（其中2例结果与X线一致）；体检中心12例60岁以下健康体检者被推荐全身PET-CT检查（超出《健康体检基本项目目录》范围）。

2.过度治疗问题。抽查500份住院病历发现：心血管内科2例稳定性心绞痛患者被实施冠状动脉支架植入术（经心内科专家评审，符合保守治疗指征）；儿科4例病毒性感冒患儿静脉输注抗生素（无细菌感染证据）；肿瘤科3例晚期肿瘤患者化疗周期数超出NCCN指南推荐范围（多1-2周期）。此外，临床路径入组率85%，但变异率高达32%，其中因患者要求增加检查/治疗导致的变异占比45%，反映医患沟通存在不足。

3.手术管理问题。核查手术安全核查记录1200份，发现2例未执行三方核查（因急诊手术流程简化）；抽查高风险手术（四级手术）病历100份，3例术前讨论记录不规范（未记录替代治疗方案）；妇科1例子宫肌瘤患者实施子宫全切术，术前未充分告知肌瘤剔除术等替代方案（患者术后反映知情选择受限）。

（二）收费管理合规性排查

1.重复收费问题。通过收费系统数据比对，发现康复医学科将关节松动训练（每次30分钟）与关节活动度训练（每次15分钟）在同一时段重复计费，涉及120例患者，多收费用4.8万元；急诊科对同一患者同一部位的X线摄影与数字化摄影（DR）重复收费，涉及23例，多收0.92万元。

2.分解收费问题。神经外科将开颅血肿清除术（含硬脑膜缝合）分解为开颅血肿清除术硬脑膜缝合术分别收费，涉及15例，多收3.75万元；口腔科将牙齿洁治术（含牙周冲洗）分解为牙齿洁治术牙周冲洗术，涉及50例，多收0.75万元。

3.超标准收费问题。检查室经颅多普勒超声检查物价标准为120元/次，实际收费150元/次，涉及200例，多收6000元；注射室静脉注射物价标准为20元/次（含材料），实际加收静脉留置针5元/次（已包含在注射费中），涉及300例，多收1500元。

4.串换项目收费问题。中医科将普通针刺（4元/穴）串换为电针（15元/穴）收费，涉及80例患者（实际未使用电针仪），多收8800元；检验科将血常规（25元）串换为全血细胞分析+五分类（40元），涉及100例（实际仅做三分类），多收1500元。

（三）药品与耗材使用合理性排查

1.药品使用问题。药占比18.7%（低于20%控制目标），但存在结构不合理：抗生素使