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2025年医疗乱象专项整治自查自纠报告范文

根据国家卫生健康委等六部门《关于开展2025年医疗乱象专项整治行动的通知》（国卫医发〔2025〕XX号）要求，我院高度重视，迅速成立由院长任组长、分管副院长任副组长、医务科、质控科、财务科、医保办、药学部、设备科等多部门负责人为成员的专项整治工作领导小组，制定《XX医院2025年医疗乱象专项整治自查自纠工作方案》，明确“全面覆盖、重点突破、立行立改、长效巩固”的工作原则，于2025年X月X日至X月X日，通过科室自查、职能部门交叉检查、第三方数据筛查、患者及家属访谈等方式，围绕医疗服务行为、收费管理、药械使用、医保基金使用、行风建设等五大领域开展全流程、多维度自查，现将自查问题及整改情况报告如下：

一、医疗服务行为规范情况自查及整改

（一）自查发现问题

1.诊疗行为不规范：通过抽查2025年1-6月出院病历500份（其中外科150份、内科200份、妇产科100份、儿科50份），发现32份存在“过度检查”问题，主要集中在呼吸内科（12例）和骨科（8例），表现为对普通上呼吸道感染患者常规开具胸部CT（应首选胸片）、腰椎间盘突出患者无指征增加骨密度检测；25份病历存在“诊断与治疗不匹配”问题，如消化内科1例慢性浅表性胃炎患者接受了非指南推荐的胃肠动力药物联合治疗（疗程超指南推荐2周）；18份手术病历存在“围手术期管理不规范”问题，其中5例骨科手术患者未在术前2小时内规范使用预防用抗生素（2例提前至术前4小时，3例术后才使用）。

2.超范围执业：口腔科存在1名执业范围为“口腔修复专业”的医师独立开展种植牙手术（需“口腔种植专业”资质），2025年1-6月共实施该类手术12例；体检中心1名注册范围为“内科专业”的医师在未取得“职业病诊断资格”的情况下参与职业健康体检报告审核，涉及报告47份。

3.病历书写质量不高：抽查的500份病历中，78份存在“关键信息缺失”（如手术记录未记录术中出血量、麻醉记录未标注麻醉药物剂量），45份存在“逻辑矛盾”（如体温单记录患者发热至39.5℃，但病程记录未体现相应处理措施），23份存在“签名不规范”（实习医师代上级医师签名未标注审核）。

（二）整改措施及成效

1.规范诊疗行为：组织各临床科室对照《国家临床诊疗指南（2023版）》《临床路径管理手册》开展专题培训12场，覆盖医务人员800余人次；在电子病历系统中嵌入“合理检查提醒模块”，对超指南检查项目自动弹窗提示，6月下旬以来触发提醒217次，相关检查项目申请量较5月下降18%；针对呼吸内科、骨科等重点科室，由质控科联合临床专家每月抽取30份病历进行“双盲评审”，7月评审显示过度检查问题较5月减少65%。

2.严格执业资质管理：立即暂停涉事口腔科医师种植牙手术权限，安排其参加省级口腔种植专业规范化培训（2025年9月-2026年3月）；对体检中心医师进行职业健康体检专项考核，未通过者调整至普通体检岗位；建立“医师执业范围动态监管台账”，每月由人事科与医务科联合核查医师执业证书注册信息及实际执业行为，7月已完成首次核查，未发现新的超范围执业问题。

3.提升病历书写质量：修订《XX医院病历书写规范与评分标准》，增加“关键信息完整性”“逻辑一致性”等12项核心指标；开展“病历书写强化月”活动，组织病历展评2次，评选优秀病历30份并全院公示；在电子病历系统中设置“必填项强制填写”功能，7月抽查200份病历，关键信息缺失问题降至5份（较5月下降93%），逻辑矛盾问题降至8份（下降82%）。

二、医疗收费管理情况自查及整改

（一）自查发现问题

1.重复收费：通过财务系统数据比对，发现2025年1-6月骨科存在“关节镜手术中重复收取‘关节腔冲洗’和‘关节镜检查’费用”问题，涉及病例19例，多收费用1.2万元；儿科存在“雾化吸入治疗中重复收取‘一次性雾化器’和‘雾化吸入操作’费用”问题，涉及病例37例，多收费用0.8万元。

2.分解收费：皮肤科在“激光治疗”项目中，将“光斑计数”单独拆分收费（应包含在激光治疗项目总价中），涉及病例52例，多收费用2.1万元；康复科将“运动疗法”分解为“关节活动度训练”“肌力训练”等子项目分别收费，涉及病例45例，多收费用1.5万元。

3.未明码标价：体检中心部分新增检查项目（如“早期胃癌筛查套餐”）未在收费窗口及官网公示价格，涉及患者89人次；口腔科“隐形矫治器”材料价格未在诊室显著位置标注，导致23名患者因价格疑问投诉。

（二）整改措施及成效

1.清理违规收费项目：组织财务科、物价科联合梳理《医疗服务价格项目规范（2025版）》，对全院3276项收费项目进行逐一比对，废止4项重复收费项目、7项分解收费项目；对已多收费用建立“退费台账”，通过电话通知、现场办理等方