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2025年医院科室自查整改报告

为全面落实国家卫生健康委《关于进一步加强医疗机构安全规范管理的通知》（国卫医发〔2024〕XX号）及医院2025年度质量安全管理目标要求，我院于2025年X月至X月组织全院28个临床科室、12个医技科室及10个职能部门开展为期3个月的系统性自查整改工作。本次自查以“问题导向、精准整改、长效提升”为原则，通过病历回溯分析、现场督查、患者满意度调查、多部门联合质控等方式，覆盖医疗质量、患者安全、服务流程、药事管理、院感防控、设备管理及人员培训七大核心领域，累计发现问题137项，完成整改129项，8项需持续推进。现将具体情况报告如下：

一、自查发现的主要问题

（一）医疗质量与安全管理层面

1.三级查房制度落实存在薄弱环节。抽查300份住院病历显示，副主任及以上医师查房记录平均间隔时间为3.2天（规定≤3天），其中5个外科科室存在因手术排班冲突导致上级医师查房延迟现象；20份病历的查房记录未体现对患者病情变化的动态分析，仅记录生命体征数据。

2.病历书写规范性需强化。通过电子病历系统质控模块筛查，发现15%的出院记录存在“诊疗经过描述笼统”问题（如未具体记录关键治疗措施的调整时间节点）；10份手术记录中“术中意外情况处理”部分表述模糊，未明确记录具体应对方案及效果评估。

3.危急值管理流程存在效率短板。急诊检验危急值从检验科发出至临床科室处理完成的平均时间为42分钟（目标≤30分钟），主要因部分值班医师未及时查看手机预警信息，3例存在“电话通知后未在系统内确认接收”的滞后操作。

（二）患者安全与服务流程层面

1.患者身份核查执行不严。门急诊高峰时段（上午9:00-11:00）抽查200例就诊患者，发现12例仅通过姓名核对（未同时核对身份证号或就诊卡号），其中3例因同名患者导致检查项目错送；住院患者转运途中身份核查缺失，4例手术患者转运至手术室时未携带“患者身份核查单”。

2.检查检验服务效率待提升。CT检查患者平均等待时间为55分钟（目标≤40分钟），主要因设备利用率未达饱和（日均开机时间10小时，可延长至12小时）；24小时内重复检验率为8%（目标≤5%），涉及血常规、凝血功能等项目，原因为部分医师未参考近期检验结果直接开单。

3.多学科会诊（MDT）效能不足。上半年开展的50例MDT中，15例存在“会诊意见未形成明确诊疗路径”问题，仅提供参考建议；8例因科室排班冲突导致会诊延迟超过24小时，影响患者治疗时机。

（三）药事与院感管理层面

1.处方合理性及药品管理需加强。处方点评系统筛查显示，抗菌药物使用强度（DDDs）为48.2（目标≤40），其中呼吸科、普外科超标的主要原因为预防用药疗程延长；中药注射剂使用中，12%的病例存在“溶媒选择不当”（如用0.9%氯化钠注射液溶解需5%葡萄糖溶解的药物）；高警示药品（如胰岛素、氯化钾）专柜管理执行率92%，3个科室存在“未双人双锁”现象。

2.医院感染防控存在漏洞。内镜中心清洗消毒追溯系统数据显示，3%的胃镜清洗时间未达2分钟（标准≥3分钟），记录仅填写“已完成”未标注具体时长；ICU陪护人员手卫生依从性为65%（目标≥80%），主要因手消液放置位置距陪护座椅过远（平均距离4.2米）；口腔科5把牙科手机灭菌指示卡变色不均匀，提示可能存在灭菌效果异常。

（四）设备与人员管理层面

1.医疗设备维护与使用规范需完善。全院120台急救设备（除颤仪、呼吸机）中，5台除颤仪电极片过期未更换（因库房未设置近效期预警）；麻醉科2台血气分析仪校准记录缺失，影响检测结果准确性；康复科3台理疗设备因操作人员未按规程预热，导致治疗头损耗加快（维修频率较去年同期上升20%）。

2.医务人员培训与考核存在短板。低年资护士（工作≤3年）急救技能考核通过率85%（目标≥95%），其中心肺复苏（CPR）按压深度达标率仅78%；新技术新项目（如机器人辅助手术）培训覆盖率90%，但10%的参与医师未完成操作考核即参与临床应用；护理文书书写培训后，仍有5%的护士未掌握电子护理记录的“时间轴”规范填写要求。

二、针对性整改措施与成效

（一）医疗质量核心制度强化行动

1.针对三级查房问题，修订《三级查房实施细则》，明确“主任医师/副主任医师每周至少2次、主治医师每日1次”的刚性要求，将查房时间与医师排班系统绑定，未完成查房的医师无法提交当日排班；质控科每日抽取5%在院患者病历，通过电子系统自动抓取查房时间节点，对连续2次未达标的科室负责人进行约谈。整改后，三级查房合格率从82%提升至95%，上级医师查房记录中病情分析占比从60%提高至85%。

2.规范病历书写，开展“病历质量提升月”活动，组织高年资