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2025年医院分管院长工作自查报告

2025年，作为医院分管医疗、质量、学科建设及运营管理的副院长，我始终以“强基础、提质量、促发展、保安全”为核心目标，严格落实上级主管部门要求与院党委决策部署，围绕医疗质量安全、学科能力提升、智慧医院建设、运营成本管控、行风作风建设等重点领域，统筹推进分管工作。现将全年履职情况、存在问题及改进方向总结如下：

一、全年重点工作完成情况

（一）医疗质量与安全管理：筑牢底线，夯实基础

始终将医疗质量安全作为核心工作，以三级医院评审标准、医疗质量安全改进目标为抓手，推动管理体系系统化、规范化、精细化。一是完善制度体系，牵头修订《医疗质量安全核心制度实施细则（2025版）》，细化18项核心制度执行标准，新增“多学科会诊（MDT）全流程管理”“日间手术质量控制”等专项制度6项，组织全院培训12场次，覆盖医务人员2300余人次。二是强化过程监管，建立“科室自查-职能部门督查-院级抽查”三级质控体系，全年开展医疗质量巡查48次，重点检查围手术期管理、危急值处置、病历书写等关键环节，发现问题217项，均通过“整改台账+限期反馈+回头看”闭环管理，整改完成率98.6%。三是聚焦薄弱环节，针对2024年国家医疗质量安全改进目标中“降低住院患者围手术期死亡率”“提高患者身份识别准确率”等指标，联合麻醉科、手术室制定专项改进方案，通过手术风险评估标准化培训、引入智能身份识别系统（覆盖95%住院患者），围手术期死亡率同比下降0.12个百分点，患者身份识别错误率从0.03%降至0.01%。四是深化安全文化建设，完善不良事件非惩罚性上报机制，全年收集医疗安全（不良）事件报告432例，同比增加18%，通过案例分析会、安全警示培训等方式，推动“被动处理”向“主动预防”转变。

（二）学科建设与人才培养：聚焦短板，提质增效

以“强优势、补短板、创特色”为导向，制定《学科建设三年行动方案（2024-2026）》，推动学科分层分类发展。一是重点学科突破，支持心血管内科申报国家临床重点专科建设项目，组建“介入治疗-心脏康复-慢病管理”全链条团队，全年开展复杂PCI手术876台（同比增长21%），牵头制定《基层医院急性心梗救治流程专家共识》，学科影响力辐射周边5省；骨科通过“创伤救治中心+关节置换中心”双中心建设，手术量突破4000台，关节置换手术平均住院日缩短至5.2天（行业平均6.5天）。二是亚专科精细化发展，在呼吸与危重症医学科增设“间质性肺疾病”“呼吸介入”亚专科，配备专职医师5名，开展经支气管镜肺活检（TBLB）等新技术12项，亚专科门诊量同比增长35%；儿科新增“新生儿神经行为评估”“儿童过敏”门诊，服务覆盖0-14岁全年龄段。三是人才梯队优化，实施“青苗计划”（青年骨干培养）与“领航计划”（学科带头人引进），全年引进博士及副高以上人才15名（其中心血管、肿瘤领域各4名），选派32名中青年医师赴北京协和、上海瑞金等顶尖医院进修，3人入选省级“医学青年人才”计划；完善“传帮带”机制，组建20个“专家-骨干-青年”团队，通过查房带教、病例讨论等方式，青年医师独立操作高风险手术能力提升28%。四是科研转化赋能，推动“临床-科研”协同，支持成立“医院-高校”联合实验室2个，全年获省部级以上科研项目17项（同比增长30%），发表SCI论文52篇（IF5者18篇），转化专利技术3项（如智能创伤评估系统已在急诊应用）。

（三）智慧医院建设：科技赋能，优化服务

以“患者少跑腿、数据多跑路”为目标，推进信息化升级。一是完成电子病历系统（EMR）5级评审准备，优化“结构化病历+智能辅助决策”功能，临床医生病历书写时间减少30%，诊断符合率提升至96.8%；上线“检验检查结果智能判读”模块，异常指标自动预警，危急值处置平均时间缩短至8分钟（原15分钟）。二是拓展互联网医院服务，开通“在线复诊+药品配送+检查预约”全流程服务，全年接诊量突破12万人次（同比增长60%），针对慢病患者推出“远程监测+动态调整方案”服务包，高血压、糖尿病患者血压/血糖控制达标率分别提升至78%、72%。三是强化数据安全管理，完成医院信息系统等保三级测评整改，制定《医疗数据分级分类管理办法》，开展数据安全培训6次，全年未发生数据泄露事件。四是推进“适老化”改造，在门诊设置“人工+智能”双导诊，为老年患者提供“一对一”帮办服务；优化自助机操作界面（大字体、语音提示），老年患者自助机使用率从35%提升至58%。

（四）运营管理与成本控制：精细核算，提质增效

面对DRG/DIP支付改革深化、医疗成本上涨压力，以“降本、增效、提质”为目标，推动运营管理转型。一是强化预算约束，实行“零基预算+项目库”管理，全年医疗业务成本增幅控制在5%（低于收入增幅2个百分点），药占比、耗