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2025年医院妇产科医疗安全自查自纠报告及整改措施

2024年10月至12月，我院妇产科严格按照国家卫生健康委《医疗机构医疗质量安全核心制度要点》《医院感染管理办法》及《产科质量安全管理规范》等文件要求，围绕医疗质量、患者安全、院感防控、设备管理等核心环节开展全面自查，通过病历抽查、现场督查、人员访谈、设备检测等方式，梳理出12类37项具体问题，现结合科室实际制定整改方案如下：

一、核心制度落实情况自查及整改

（一）存在问题

1.三级查房制度执行不规范：抽查2024年11月住院病历120份，发现低年资医师首次查房记录完成时间超过8小时的有17份（占14.17%）；副主任医师以上医师查房记录中，对妊娠合并症（如妊娠期高血压、糖尿病）的个性化诊疗方案分析不足，32份记录仅描述生命体征，未涉及并发症进展评估。

2.疑难病例讨论制度落实不到位：2024年第三季度共开展疑难病例讨论19次，其中5次（占26.3%）未提前24小时通知相关专业（如心内科、内分泌科）医师参会，导致多学科意见整合不充分；讨论记录中4次未明确后续随访计划，1次遗漏患者家属知情签字。

3.危急值报告流程存在漏洞：调取2024年10-12月检验危急值登记本（共87条记录），发现2例血小板计数＜50×10?/L的危急值，因检验科室电话通知时仅联系值班护士，未同步告知管床医师，导致处理延迟（分别延迟45分钟和30分钟）；1例羊水栓塞患者D-二聚体危急值报告后，医师未在病历中记录接获时间及处理措施。

（二）整改措施

1.修订《三级查房实施细则》，明确各级医师查房时限要求（住院医师8小时内、主治医师24小时内、副主任医师以上72小时内），电子病历系统增加查房超时预警功能，每月统计超时率并与绩效挂钩（超时1次扣减当月绩效50元，累计3次暂停管床资格）。

2.建立疑难病例讨论“预通知-多学科确认-记录审核”闭环流程：讨论前48小时通过医院OA系统推送病例摘要至相关科室，要求反馈参会人员；讨论记录需经科主任审核，重点核查是否包含“诊断争议点、各学科建议、随访计划”三要素，未达标者退回重写并全院通报。

3.优化危急值报告路径：检验、影像科室对产科危急值（如血小板＜50×10?/L、胎心监护Ⅲ类图形）实行“双通知”（同时通知值班护士和管床医师），并在LIS系统中设置“危急值已读”确认功能；医师接获后需在10分钟内记录处理措施，未记录者由质控员次日追踪并计入个人质量档案。

二、诊疗流程与安全管理自查及整改

（一）存在问题

1.分娩镇痛管理不规范：抽查2024年10-12月分娩镇痛病例156例，发现3例（占1.92%）因麻醉医师人力不足，从产妇提出镇痛需求到实施完成超过30分钟（分别为42分钟、38分钟、45分钟）；5例镇痛期间未按规范每30分钟记录一次生命体征及镇痛效果评分（仅记录2-3次/全程）。

2.产后出血应急处置能力不足：2024年11月模拟“产后出血500ml”应急演练（参与人员包括产科医师、助产士、麻醉师），发现4名助产士对“子宫按摩手法”不熟练（按压频率＜100次/分），2名医师未在5分钟内启动“产后出血急救包”（包内包含缩宫素、卡前列素氨丁三醇等药品），1次因血库备血延迟（从申请到送达耗时75分钟）导致救治衔接不畅。

3.新生儿安全管理存在隐患：调取2024年10-12月新生儿室监控，发现2次（占0.8%）护士抱新生儿核对身份时仅口头询问产妇姓名，未同时核对腕带信息；3例早产儿暖箱温度设置与医嘱不符（分别偏高1℃、偏低0.5℃），其中1例因温度过低导致患儿体温降至35.8℃。

（二）整改措施

1.加强分娩镇痛人力资源配置：新增1名麻醉医师专项负责产科镇痛，设置“分娩镇痛绿色通道”，要求从评估到实施时间≤20分钟（高危妊娠≤15分钟）；修订《分娩镇痛监测记录单》，明确每15分钟记录血压、胎心、镇痛评分（VAS≤3分），未达标记录视为缺陷病历（每份扣50元）。

2.强化产后出血多学科协作：

-每月开展“情景式”演练（模拟出血量500ml、1000ml、1500ml等不同场景），重点考核“5分钟内启动急救包、10分钟内使用二线宫缩剂、30分钟内联系血库”等关键节点，未达标人员需接受专项培训并补考。

-与输血科签订《产科用血保障协议》，明确“产后出血≥500ml”时，血库需在接申请后30分钟内送达红细胞2U+血浆400ml，超时1次扣减输血科当月协作分5分。

3.完善新生儿安全防护体系：

-推行“双人双核对”制度：护士抱新生儿时需由另一名医护人员同时核对产妇姓名、住院号及新生儿性别（男/女标识牌），监控录像留存72小时备查。

-为所有暖箱