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2025年医院感染管理委员会总结

2025年，在医院党委的统筹领导下，感染管理委员会以“精准防控、系统治理、科技赋能”为核心目标，围绕国家《医院感染管理办法》《三级医院评审标准》等规范要求，结合医院“高质量发展三年行动”规划，全面推进感染防控体系优化与能力提升。全年通过完善制度机制、强化全流程管理、深化多学科协作、创新信息化手段等举措，实现医院感染防控质效的系统性跃升，为患者安全与医疗质量提供了坚实保障。现将本年度主要工作情况总结如下：

一、体系化推进制度建设，筑牢防控基础框架

本年度重点聚焦制度的“实用性、协同性、动态性”，完成感染管理相关制度的系统性修订与新增。针对近年感染防控实践中暴露的薄弱环节，结合国家最新行业标准，组织感染管理科、医务处、护理部、药学部、微生物室等12个部门开展三轮专题研讨，修订《医院感染暴发处置流程（2025版）》《多重耐药菌医院感染预防与控制规范》《手术部位感染防控技术指南》等15项核心制度，新增《环境清洁消毒质量评价标准（试行）》《实习生医院感染防控培训考核管理办法》《外来器械及植入物感染防控操作规范》等7项制度，形成覆盖“监测-预防-控制-处置”全链条的制度体系。

为确保制度落地实效，建立“制度宣贯-执行督导-反馈优化”闭环机制。通过科室晨会、感染管理例会、线上学习平台等多渠道开展制度解读，覆盖率达100%；每季度联合质控部门开展制度执行专项检查，重点抽查手卫生依从性、消毒灭菌效果、医疗废物分类等关键指标，全年累计检查286次，发现问题127项，均通过“问题清单-整改时限-效果复核”模式完成闭环，整改合格率98.4%；每半年召开制度优化专题会，结合检查反馈与临床需求动态调整制度条款，确保制度与实际工作高度适配。

二、分层分类开展培训，提升全员防控能力

本年度培训工作突破“大水漫灌”模式，构建“基础+进阶+专项”分层培训体系，覆盖医务人员、工勤人员、实习/规培人员、患者及家属四类人群，全年累计开展培训162场，参与人次12800余人次，培训满意度达94.7%。

针对医务人员，以“能力提升”为核心，设置“基础理论+技能操作+案例分析”课程模块。基础理论培训覆盖感染防控核心制度、标准预防、病原体传播特点等内容，通过每月“感染防控微课堂”线上推送，实现全员月度学习；技能操作培训聚焦手卫生、穿脱防护装备、无菌操作等关键技能，由感染管理科联合护理部组建“技能督导队”，深入科室开展“一对一”实操指导，全年完成23个临床科室全覆盖指导，操作合格率从年初的89.2%提升至年末的96.3%；案例分析培训选取近三年医院感染事件典型案例，通过“情景模拟+分组讨论+专家点评”形式开展，全年组织8场，参与医生、护士420人次，强化了风险识别与应急处置能力。

针对工勤人员，以“规范操作”为重点，制定《工勤人员感染防控培训手册》，内容涵盖环境清洁消毒流程、医疗废物分类、职业暴露防护等实操内容。采用“理论讲解+现场示范+跟岗考核”模式，新入职工勤人员需完成40学时培训并通过考核方可上岗；在岗人员每季度开展复训，重点强化高频接触表面（如门把手、电梯按钮）的消毒频次与方法。全年工勤人员培训覆盖率100%，考核合格率97.6%，环境清洁质量抽查合格率从82.5%提升至91.2%。

针对实习/规培人员，将感染防控纳入岗前培训必修模块，设置“感染防控与医疗安全”专题课程，内容包括标准预防原则、医院感染监测意义、常见防控误区等，通过“理论授课+技能考核+临床带教”方式，确保其在进入临床前掌握基础防控技能。全年培训实习/规培人员680人次，考核合格率98.8%，带教老师反馈其临床操作规范性显著提升。

针对患者及家属，通过门诊候诊区视频播放、住院病房手册发放、责任护士宣教等方式普及感染防控知识，重点讲解手卫生重要性、呼吸道礼仪（如咳嗽遮挡）、陪护人员防护要求等内容。全年发放宣教材料2.3万份，开展患者宣教讲座46场，覆盖患者及家属1.8万人次，患者手卫生依从性从32.1%提升至58.6%。

三、深化多学科协作，破解防控难点问题

本年度创新“感染管理+临床+医技+药学”多学科协作模式，重点攻克多重耐药菌防控、手术部位感染控制、抗菌药物合理使用等难点问题，形成“监测-分析-干预-评价”协同机制。

在多重耐药菌防控方面，感染管理科与微生物室建立“2小时预警机制”，微生物室检出多重耐药菌（如CRAB、CRE）后，2小时内通过信息系统推送至感染管理科及患者所在科室，感染管理科立即指导科室落实接触隔离、环境消毒等措施，并联合药学部开展抗菌药物使用合理性评估。全年共预警多重耐药菌感染/定植患者326例，干预措施落实率100%，科室间交叉传播发生率从上年的8.2%降至3.5%。

在手术部位感染控制方面，联合外科、