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2025年医院分解住院整改报告

2024年12月至2025年6月，我院针对国家医保局飞行检查及内部自查发现的“分解住院”问题开展专项整改。通过数据溯源、流程重构、制度革新和长效监管，系统性解决了因管理漏洞、绩效导向偏差及临床认知不足导致的分解住院现象。现将整改核心内容报告如下：

一、问题排查与根源分析

（一）问题表现

通过调取2023年1月至2024年11月医保结算数据，结合病历回溯分析，共筛查出疑似分解住院病例1276例，涉及呼吸内科、骨科、康复科等7个重点科室。具体表现为：

1.时间重叠性：30天内同一患者重复入院占比68%（868例），其中14天内重复入院占比32%（409例），典型案例为慢性阻塞性肺疾病患者张某（化名），2024年3月因急性加重入院治疗7天，出院后10天因“同一诊断”再次入院，两次住院间隔未达15天且治疗方案无明显调整。

2.诊断连续性：两次住院主要诊断编码相同或高度相关占比91%（1161例），如骨科患者李某（化名）因“腰椎术后康复”于2024年5月、6月分两次住院，两次诊断均为“腰椎术后状态（Z98.818）”，治疗项目均为康复理疗，无新增诊疗内容。

3.费用拆分性：次均住院费用低于科室同病种均值30%的病例占比45%（574例），其中康复科次均费用较合理阈值低42%，存在刻意缩短住院天数以规避医保总额控制的嫌疑。

（二）根源剖析

1.管理机制偏差：2023年起实施的“科室医保费用总额包干”制度中，将超支部分按比例扣减科室绩效，导致部分科室为避免超支，在患者未达出院标准时提前办理出院，间隔数日后重新入院，形成“假性出院”。

2.临床路径执行松散：呼吸内科、康复科等慢性病管理科室未制定明确的“住院治疗周期标准”，医师对“治疗终点”判断依赖经验而非循证指南，如慢性心功能不全患者的住院时长在不同医师间差异达3-7天。

3.绩效导向失衡：原绩效分配中“住院日数”占比15%、“床位周转率”占比20%，促使科室倾向于缩短单次住院时间以提高周转率，间接诱导分解住院。

4.认知误区存在：部分医师认为“患者病情稳定即可出院”，未考虑连续治疗的必要性，对《医疗机构病历管理规定》中“同一疾病连续治疗应视为一次住院”的要求理解不深。

二、整改措施与实施路径

（一）组织重构：建立三级责任体系

成立由院长任组长、分管副院长任副组长、医务科/医保办/质控科/信息科/临床科室主任为成员的“分解住院专项整改工作组”，明确“院级统筹-科室落实-个人执行”三级责任。院长每周听取整改进展汇报，分管副院长带队开展“四不两直”检查（不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待、直奔基层、直插现场），累计开展突击检查23次，发现并整改流程漏洞5项。

（二）制度革新：制定标准化操作规范

1.修订《住院患者出入院管理规范（2025版）》，明确“必须住院”“可继续住院”“应出院”三类标准：

-必须住院：存在生命体征不稳定、需连续静脉给药超过48小时、需侵入性操作等情形；

-可继续住院：慢性病急性加重期、术后康复需连续专项治疗（如每日2次以上康复训练）；

-应出院：生命体征平稳、治疗方案转为口服药物/门诊随访、康复目标已达成（如关节活动度恢复至80%以上）。

2.出台《分解住院行为认定与处置办法》，列出12类禁止情形，包括“30天内同一患者因同一主诊断重复入院且无新治疗措施”“单次住院费用低于同病种均值50%且无合理理由”等，明确认定流程（科室自查-质控科复核-院委会审定）及处置标准（个人扣减绩效5000-20000元、科室扣减年度考核分1-5分、情节严重者暂停执业1-3个月）。

（三）流程再造：构建多维度审核机制

1.前置审核：推行“出入院双签制”，患者出院需经主治医师、科主任共同签字确认，重点标注“出院原因”（治愈/好转/自动要求出院）及“后续治疗计划”（门诊随访/社区康复）；入院时需提交“前次住院小结”，由医保办审核是否符合“新发病症”或“原病症加重”的入院指征。

2.过程监控：建立“治疗连续性评估表”，要求医师在住院第3天、第7天、出院前1天填写，评估内容包括“治疗项目是否连贯”“症状改善是否达标”“是否存在提前出院诱因（如医保额度预警）”，评估表随病历存档并纳入质控检查。

3.事后追溯：每月由质控科抽取10%的出院病历，重点核查“30天再入院病例”，通过对比两次住院的检查报告、用药记录、治疗项目，判断是否存在分解行为。2025年3-6月共追溯病历2143份，认定违规分解住院12例，均按制度处理。

（四）技术赋能：开发智能预警系统

升级医院信息系统（HIS），嵌入“分解住院智能预警模块”，设置6类