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2025年医疗机构整治医疗乱象自检自查报告

一、医疗质量安全管理专项自查情况

本机构严格对照《医疗质量安全核心制度要点》《医院感染管理办法》等规范要求，成立由医务科、质控科、院感科组成的专项检查组，通过系统抽查、现场核查、病历回溯等方式，对2023年1月至2024年12月期间的医疗质量安全全流程开展深度自查，覆盖门急诊、住院、手术、护理、院感等关键环节。

（一）核心制度落实情况

三级查房制度执行方面，抽取30个临床科室500份住院病历（其中危重症病历120份），重点核查主任医师、主治医师、住院医师查房频次及记录完整性。结果显示，98%的病历符合“主任医师每周至少2次、主治医师每日1次、住院医师早晚各1次”的要求，2%的病历存在低年资医师查房记录未及时签字、上级医师补充记录滞后问题（主要集中在急诊外科、老年病科）。针对问题，已修订《查房记录填写规范》，要求上级医师在24小时内完成电子签名，并将查房质量纳入科室月度质控评分（扣分项占比15%），整改后1个月复查，问题病历降至0.3%。

会诊制度执行中，检查全院会诊单2300份（其中多学科会诊320份），普通会诊平均完成时间由整改前的4.2小时缩短至2.8小时（达标率95%），但存在12份外院专家远程会诊未提前向患者书面告知费用及会诊意见未完整归档问题。已完善《会诊管理细则》，明确远程会诊需在申请时同步签署知情同意书，会诊记录由医务科统一归档备查，目前未再出现类似问题。

手术安全管理通过“手术安全核查表”追溯及麻醉科日志比对，抽查择期手术350台、急诊手术120台，100%落实“三方核查”（患者身份、手术部位、手术方式），但3例骨科手术存在“物品清点记录与实际不符”（因纱布计数笔误），已对巡回护士开展专项培训，引入“双人双核对+电子扫码计数”机制，近3个月未发生同类错误。

（二）病历质量与管理

电子病历系统抽取2024年全年归档病历12000份，重点检查书写及时性、完整性及术语规范性。结果显示，95%的病历在患者出院后3个工作日内完成归档（较2023年提升3%），但存在以下问题：①150份病历（占比1.25%）存在“辅助检查结果未分析”“上级医师修改未标注修改时间”等书写不规范；②30份急诊病历（占比0.25%）因抢救时限紧张，存在“病情变化记录简略”问题。针对上述问题，医务科联合信息科优化电子病历系统，增加“检查结果分析”强制填写项、“上级修改时间自动标注”功能，并对急诊医师开展“抢救病历书写速成培训”，每月抽取50份急诊病历进行专项点评，2025年1-3月抽查显示，书写不规范率降至0.5%。

（三）医院感染防控

院感科对16个重点部门（ICU、手术室、血液透析室等）开展季度全覆盖检查，结合微生物监测数据（2024年共采集环境样本2800份、器械样本1200份），结果显示：①手卫生依从率96%（目标95%），但门诊输液室、儿科门诊存在“接触患者后未及时洗手”现象（占比2%）；②消毒供应中心器械清洗合格率100%，但3个科室（普外科、呼吸科、新生儿科）存在“医疗废物分类错误”（混装感染性废物与病理性废物），涉及12次违规。针对问题，增设门诊区域感应式洗手设备30台，在儿科、输液室设置“手卫生监督员”（由护士轮值）；修订《医疗废物分类指南》，制作图文版操作手册，对违规科室责任人扣发当月绩效500元并全院通报，2025年1-3月医疗废物分类合格率提升至99.8%。

二、合理诊疗与费用管理专项自查情况

围绕“过度检查、过度治疗、不合理用药”等突出问题，通过处方点评、检查检验阳性率分析、医保病历审核等方式开展多维度排查，重点规范临床诊疗行为。

（一）合理用药管理

药学部联合临床药学科，对2024年1-12月处方（门诊处方18万张、住院医嘱2.5万份）开展全样本点评，重点监控抗菌药物、抗肿瘤药物、心脑血管类药物使用情况：

-抗菌药物：住院患者抗菌药物使用率58%（较2023年下降3%），使用强度（DDD）35.6（目标≤40），Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物比例32%（目标≤30%）。存在问题：呼吸科2例社区获得性肺炎患者使用“三代头孢+喹诺酮类”联合用药（无明确指征），儿科1例上呼吸道感染患者使用注射用抗菌药物（可口服替代）。已修订《抗菌药物分级使用目录》，将Ⅰ类切口预防用药限定为头孢唑林单药，对违规医师进行“处方权约谈”（暂停特殊使用级抗菌药物处方权1个月），2025年1-3月Ⅰ类切口预防用药比例降至28%。

-抗肿瘤药物：抽查靶向治疗、免疫治疗病历120份，95%符合《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则》，但5份病历存在“基因检测未完成即启动靶向治疗”（涉及非小细胞肺癌患者）。已要求肿瘤科建立“治疗前基因检测审核清单”，